一、患者信息及影像
患者：女性，28岁。
主诉:发现左乳包块1+月。
现病史：患者1+月前无明显诱因发现左乳外侧包块，约“核桃”大小，无疼痛，质硬，不可推动，无发热寒战，无局部红肿热痛，无胸闷胸痛等不适，医院就诊，予乳块消及中医治疗4天，具体剂量不详，治疗后无好转。患者自发病以来神志清，精神可，饮食及睡眠正常，大小便正常，体重未见明显下降。
既往史：年行“剖宫产术”。
实验室检查：白细胞计数WBC:5.92G/L(正常值3.50-9.50)；中性粒细胞百分比Neut%:64.40%（正常值：40.00-75.00）。
专科检查：双侧乳房对称，左乳头凹陷（先天性），未见皮肤色素沉着，未见静脉显露，未见酒窝征、橘皮征，双侧乳头无溢液，触诊示左乳3点钟方向距乳晕2cm可及一肿物，约4cm×5cm大小，质硬，无压痛，边界不清，表面不光滑，活动度不佳，其余腺体及右乳腺未及异常，左腋窝可及小淋巴结，其余淋巴结未扪及。
超声：设备为HITACHIAvius彩色多普勒超声诊断仪，频率3-13MHz，患者取仰卧位，暴露双侧乳腺及腋窝，对每侧乳腺采取扇形扫描，充分检查每一区域。（图3）
CT/MRI扫描：X摄影：设备型号为SeleniaDimensions乳腺X射线摄影系统。包括双乳内外侧斜位（MLO）及头尾位（CC）（图1～2）。
MRI：设备为PHILIPSAchieva3.0T超导型MRI扫描机，专用乳腺8通道相控阵线圈，患者俯卧位，双乳自然悬垂。扫描序列包括常规MRI扫描、DWI、DCE-MRI。常规扫描包括轴位梯度回波T1WI序列（TR:5.15ms，TE:2.59ms），轴位及矢状位快速自旋回波脂肪抑制T2WI序列（TR:.15ms，TE:70.00ms），FOV×，层厚4mm，层间距0.4mm。DWI序列取b值为。DCE-MRI采用三维容积梯度回波成像技术脂肪抑制序列（TR:5.4ms，TE:2.7ms），造影剂使用钆喷酸葡胺(Gd-DTPA)，用量14ml，速率2ml/s，设定8个时相，无间断扫描，每个时相扫描时间为s，总动态增强时间约14.8min，所有数据上传至工作站后处理，绘制伪彩图及感兴趣区的时间信号强度曲线。（图4～8）
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：D
MRI具有良好的组织分辨率，能较好的显示病灶的形态、分布及信号特点，而动态增强扫描则能够显示病灶的强化方式、程度，有利于诊断及鉴别诊断；在该例患者的MRI图像上，病灶范围较广泛，呈片状，边缘不清，增强后不均质强化，时间信号曲线为平台型，可认为病变首先考虑为炎性（图4～8）。
问题2：根据以上临床资料与相关影像学表现，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A浆细胞性乳腺炎
B化脓性乳腺炎
C乳腺癌
D乳腺硬性腺病
E乳腺纤维腺瘤
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问题二解读
答案：A
该病例诊断为A项（浆细胞性乳腺炎）的依据如下：
穿刺活检
B超定位下使用11G麦默通穿刺针行乳肿物穿刺活检，取出组织条数条检病理涂片。
病理所见
乳腺导管扩张，上皮破坏，导管周围见大量炎性细胞，内含较多浆细胞。（图9～10）
病理诊断
“左乳浆细胞性乳腺炎”。
乳腺导管扩张，上皮破坏，导管周围炎细胞浸润，见大量浆细胞。
三、诊断分析思路
1本病例影像学表现提示的诊断线索
X线摄影提示双侧乳腺为致密型腺体，左侧乳头内陷，左乳腺体结构紊乱，密度增高，无钙化灶，腋窝无增大淋巴结。B超显示病灶范围为33.9mm×27.1mm×20.3mm的混杂回声区，边缘不清。MR显示病灶呈片状稍长T2信号，边缘不清，DWI（b=）为稍高信号，增强后不均质强化，时间信号曲线为平台型。上述征象均提示病灶范围广泛，边界不清，无明确肿块显示。
2本病例的读片思路
（1）发现病变与认证
本病例有先天性左侧乳头内陷，病变位于左乳外下象限，X线摄影片提供信息较少，超声及MRI检查对于病变的显示十分重要，病变形态呈片状，分布范围广且不均质，边界模糊，无明确肿块显示，同时无腋窝淋巴结肿大。
（2）定位诊断
本病例病灶位于左侧乳腺腺体实质内，片状分布，无肿块形态。
（3）定性诊断
本病例为28岁年轻女性，有先天性乳头内陷病史，乳腺相关检查无明确肿块显示，诊断上需首先考虑乳腺炎性病变。由于MRI时间信号曲线呈平台型，良恶性病变均有可能，因此需要排除呈小叶状或段性分布的乳腺癌。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点
本病例为28岁年轻女性，发现左乳肿块1+月，病程较短，X线摄影、超声、MRI上均提示病变位于左乳外下象限，范围广泛，均呈片状不均质分布，边界模糊，无肿块显示，结合患者先天性左乳头凹陷，有乳腺炎发病基础，因此在诊断上首先需要考虑浆细胞性乳腺炎的可能性。
2鉴别诊断
（1）乳腺癌
单发、无痛并进行性生长的肿块，外上象限最多见（45～50％），其次是乳头、乳晕区和内上象限，质地较硬，表面不光滑，边界不清，活动度差，常无意中（如洗澡、更衣）发现，少数可有触痛或刺激和乳头溢液，生长速度较快。累及连接腺体与皮肤的Cooper氏韧带，表面皮肤凹陷，形成“酒窝”征。近乳头的癌肿侵及乳管，乳头牵向癌肿方向或内陷；表面皮肤因皮内和皮下淋巴管被癌细胞堵塞而引起局部淋巴水肿，形成“桔皮样”改变；晚期皮肤硬结、溃疡、出血，伴恶臭，向深层侵入，固定于胸壁。淋巴转移多在同侧腋窝，初为散在、无痛，以后数目增多，粘连成团，晚期可出现锁骨上、对侧腋窝淋巴结转移，其他如肺部、骨等转移。影像上通常表现为乳腺肿块，浸润生长，边界不清，有毛刺、分叶，部分病例也可呈节段性、浸润性生长，MRI对于癌肿对周围组织的浸润情况显示更清晰，动态增强扫描时间信号曲线通常为流出型或平台型。
（2）乳腺纤维腺瘤
好发于18-25岁左右妇女，与体内雌激素水平增高有关，月经来潮前或绝经后很少发生。临床上常表现为乳腺肿物，呈圆形或椭圆形，有时呈分叶状，边界清楚，表面光滑，质坚韧，活动度好，生长缓慢。病灶在影像图像上通常表现为椭圆形、境界清晰的占位，超声及MRI对于病灶的显示优于X线摄影。
（3）急性乳腺炎
多发生于哺乳期女性，临床有发烧，白细胞增高，乳房有红、肿、热、痛等症状，病程一般较短。而病变累及范围较大，边缘模糊，脓肿形成后超声实时显像可显示脓腔内脓液流动，光点漂浮；DWI扫描由于脓腔内蛋白含量高，故显示为明显高信号，MR增强扫描脓壁强化显著，脓腔不强化。
病例供稿医院陈静
专家点评
本病例经穿刺活检，最终诊断为浆细胞性乳腺炎（plasmacellmastitis，PCM）。PCM又名乳腺导管扩张症，是乳腺的一种慢性非细菌性炎症，以乳腺导管扩张和浆细胞浸润为特征，其发病率占乳腺良性疾病中的1.41~5.36%。多发生在中、老年女性，与妊娠哺乳无关，大多数患者有乳头内陷畸形。临床上患者多以乳晕区肿块、乳头溢液、乳房疼痛来就诊。临床表现多样化，容易误诊。有时还可伴患侧腋下淋巴结肿大。
X线摄影是最基本的检查方法，主要表现为患侧乳腺的大片密度增高，边缘不清，有时可在病灶区域内看到迂曲透亮的扩张导管影。超声上浆细胞性乳腺炎一般分为三型：（1）包块型，肿块多位于乳晕附近，边界不清，形态不规则，与乳腺癌不易鉴别；（2）单纯导管扩张型：乳腺腺体内见多发扩张导管，内透声差；（3）脓肿形成型：范围较广泛，边界模糊，脓肿形成后深压探头可显示脓液流动，光点漂浮。MRI检查具有较好的组织分辨率及空间分辨率，能从多个角度显示病灶的信号、形态特点，在鉴别乳腺癌上具较大意义，但对于乳腺导管的显示情况则不如超声。
点评专家：医院陈静
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