哺乳期乳腺炎临床分型及个体化治疗策略的探

（宁平，刘泽宇，陈军，等．哺乳期乳腺炎临床分型及个体化治疗策略的探讨．中华乳腺病杂志:，7(4):-．）

3讨论

哺乳期乳腺炎是一种哺乳期女性常见的乳腺炎性疾病，高达25%的产后妇女患过一次哺乳期乳腺炎，另外有4.0%～8.5%产后妇女反复出现哺乳期乳腺炎［3-4］，不仅对患者生理及心理造成了极大痛苦，还对继续母乳喂养具有潜在的负面影响［5］。

3.1临床分型

目前国内相关文献并未对早期乳腺炎进行分型。年WHO在《乳腺炎的病因和管理》［5］中提到，哺乳期乳腺炎按病程可分为乳汁淤积型、非感染性乳腺炎和感染性乳腺炎。该分类是引用Thomsen等［6］根据乳汁中白细胞数和细菌菌落数来判定的:乳汁淤积(白细胞计数＜1×/ml，菌落计数＜1×/ml)、非感染性乳腺炎(白细胞计数＞1×/ml，菌落计数＜1×/ml)、感染性乳腺炎(白细胞计数＞1×/ml，菌落计数＞1×/ml)。非感染性乳腺炎及感染性乳腺炎在临床表现上有时无法准确区分［7］，且乳汁中白细胞计数及细菌菌落计数在实验室检查中耗时较长，尤其是细菌菌落数测定需要3～5d，丧失了对临床治疗尤其是抗生素使用的指导意义。

因此，笔者按病程将其分型为:(1)乳汁淤积型;(2)乳腺炎急性炎症型，包括非感染性乳腺炎及感染性乳腺炎。急性炎症期乳腺炎又按发生部位分为两类:外周型乳腺炎和中央型乳腺炎。这样分型有利于选择治疗方式和预测疗效。

3.2个体化治疗策略

本研究中，传统治疗组缺乏局部治疗手段，其脓肿形成率(11.7%)、复发率(12.9%)及回乳率(57.9%)均高于个体化治疗组(P＜0.05)，因此个体化五联疗法在显著提高治愈率的同时，也增加了继续母乳喂养的机会。

3.2.1个体化哺乳期乳房管理:

(1)乳头皲裂的处理。每次排乳后先以阳离子抗菌剂外喷乳头，再以羊脂膏外涂。建议以乳头贴覆盖乳头后再行哺乳，避免乳头反复受损。有研究发现乳头皲裂且未接受系统抗生素治疗的产妇中25%发展为乳腺炎，接受抗生素治疗者只有5%发展为乳腺炎［8］。所以合并乳头皲裂时，可以考虑口服抗生素联合局部治疗3～5d，预防感染。

(2)乳头白膜的处理。以1%碘伏消毒乳头后，挤压乳头可见乳头白膜处形成弧形隆起，再以头皮针挑破白膜，可见乳汁从白膜处流出，之后以阳离子及羊脂膏外用治疗。

(3)乳头内陷的处理。每天进行数次提拉、挤捏乳头训练;乳头内陷伴乳汁淤积，婴儿无法吸吮，可用乳头贴覆盖乳头后再行哺乳。

(4)传授哺乳技巧。教会患者正确的含接方法，婴儿吸吮时不仅要含住乳头，还要含住大部分乳晕，避免含接不正确所致的无效吸吮和乳头皲裂;使用负压吸奶器，避免过度拉伸导致的乳头皮肤破损;养成婴儿不含乳头睡觉的习惯;每天清洁乳头1～2次，不用过于频繁，哺乳结束挤出一滴乳汁涂抹在乳头上，让其自然干燥形成一层保护膜，也可外用羊脂膏保护乳头。

(5)教导患者正确排乳方法和技巧。指导正确的乳房检查，及时发现是否有硬结、疼痛或局部红斑形成，如果发现有乳汁淤积，应马上休息，增加哺乳频率，喂养前热敷患处，并对乳房进行按摩排乳。

(6)个体化心理疏导。有文献报道产后抑郁焦虑也是乳腺炎形成的诱因之一［9］，而哺乳期乳腺炎患者又因疼痛、对母婴分离、不能继续哺乳的担忧、家庭关系压力及预后担忧进一步加重了抑郁、焦虑。因此，良好的心理疏导能更好地促使患者配合治疗促进疾病早日康复，既能保证婴儿的正常哺乳，又减少疾病继续发展对乳房的进一步损伤，有利于女性的身心健康，提高其生活质量。

3.2.2乳汁淤积型治疗策略:以局部治疗为主，解除淤积，缓解疼痛，疏通乳管，通畅排乳为目的。

乳汁淤积后引起乳管及腺泡内压力升高，从3个方面加重炎症反应［5］:(1)乳管周围组织产生和释放炎性细胞因子尤其是白介素8增多，参与并加重炎症反应;(2)压力升高会导致腺泡泌乳细胞间细胞旁通路开放，乳汁内容物进入导管外周组织，从而引起抗原抗体反应，加重炎症反应;(3)乳腺分泌功能失常，可能导致乳汁中IgA、C3(是参与3条补体活化途径的固有成分)水平降低，为细菌感染创造有利条件。淤积后乳汁的分解产物是很好的细菌培养基，乳汁淤积也会进一步加重乳腺炎症。因此，早期疏通乳管促进排乳通畅是哺乳期乳腺炎治疗的一个非常重要的环节，单用抗生素治疗往往不能有效控制疾病进展。

规范合理的局部治疗包括局部热敷、超声药物透入治疗、手法排乳、电动吸乳治疗和如意金黄散外敷。超声透入是指利用超声波为动力促使药物透过完整皮肤的一种物理促渗方法。超声波的机械效应、温热效应和空化效应能够使皮肤的角质层细胞通透性增加，有利于药物透入体内，可改善病灶局部血液循环以及淋巴回流，增强白细胞和网状内皮细胞的吞噬作用，对控制细菌感染起到良好的辅助作用［10］。

采用电动吸乳法，用刺激乳头及吸乳交替模式促使淤积乳汁排出。与手动吸乳器比较，该仪器模拟婴儿吸吮，能自动调节吸吮强度，能缓解吸乳时的疼痛感，更有效的吸出乳汁。

采用乳腺按摩法，以手法正压挤出淤积的乳汁及乳凝块弥补机器不够智能化的缺点，并加速局部血液循环，疏通堵塞的乳管，促使乳汁淤积的硬结消散。但对于局部红肿明显的患者，乳腺按摩需要掌握适当的力度，强行按摩会加重局部水肿，使乳汁排出更加不畅，对已经形成脓肿的患者，禁止局部按摩，以防炎症扩散［11］。

如意金黄散，源于明代陈实功《外科正宗》，具有消肿止痛之功效，在常规治疗基础上配合应用如意金黄散外敷治疗哺乳期乳腺炎可以提高疗效，缩短治愈时间［12］。

3.2.3急性炎症期治疗策略:合理的抗生素使用结合个体化局部治疗尤为重要。如果乳腺炎的症状轻微(体温＜38℃，血常规白细胞计数＜12×/L，局部无明显红肿)且症状持续不超过24h，那么常规五联疗法就已足够。若是症状在24h之内没有改善，或是病情进展迅速，就要考虑使用抗生素。根据笔者对乳腺脓肿的细菌培养加药敏试验结果，绝大多数为金黄色葡萄球菌感染，81%以上对青霉素耐药，因此一般不使用青霉素。应严格按照抗生素使用指征，合理使用抗生素。本研究发现，在传统治疗组及个体化治疗组中央型乳腺炎脓肿形成率(51.0%，26/51;25.9%，15/58;)及回乳率(84.3%，43/51;70.7%，41/58)均显著高于外周型乳腺炎，该型治疗困难，容易形成脓肿。故在常规五联治疗基础上，局部排乳时应挤压乳晕区以外腺体组织，避免挤压中央区。通乳治疗以电动吸乳器双韵律吸乳模式为主，手法排乳为辅，局部加用50%硫酸镁溶液湿热敷患处20min，1d3次，减轻局部水肿。若症状在48h内未见明显缓解或进展，应及时予以回乳治疗，避免脓肿形成。在本研究中，个体化治疗组中央型乳腺炎的治愈率(74.1%，43/58)较传统组(49.0%，25/51)有了明显提高(P＜0.05)，但回乳率两组差异无统计学意义(P＞0.05)。外周型乳腺炎治疗效果好，治疗方式同急性炎症期。但应特别注意乳房较大的患者，因外周型特别是乳腺边缘部位乳腺管长，排乳相对困难。乳房上部选择坐位进行排乳，乳房下部选择卧位进行排乳，利于乳汁排出。

哺乳期乳腺炎传统治疗方法注重全身治疗，忽略对局部症状的改善。本文根据乳腺炎性疾病进程及部位对乳腺炎进行了分型，目的是更好的指导临床治疗。针对性局部治疗是目前乳腺炎治疗的重点，也是难点。个体化治疗不仅能有效阻断疾病进程，还能预防乳腺炎复发，在减轻患者病痛的同时也坚持了母乳喂养。

参考文献

［1］WorldHealthOrganization．Mastitiscausesandmanagement［Ｒ］．Geneva:WHO，:6-15．

［2］CusackL，BrennanM．Lactationalmastitisandbreastabscess-diagnosisandmanagementingeneralpractice［J］．AustFamPhysician，，40(12):-．

［3］FoxmanB，D’ArcyH，GillespieB，etal．Lactationmastitis:occurrenceandmedicalmanagementamongbreastfeedingwomenintheUnitedStates［J］．AmJEpidemiol，，(2):-．

［4］Barbosa-CesnikC，SchwartzK，FoxmanB．Lactationmastitis［J］．JAMA，，(13):-．

［5］SchwartzK，D’ArcyHJ，GillespieB，etal．Factorsassociatedwithweaninginthefirst3monthspostpartum［J］．JFamPract，，51(5):-．

［6］ThomsenAC，EspersenT，MaigaardS．Courseandtreatmentofmilkstasis，noninfectiousinflammationofthebreast，andinfectiousmastitisinnursingwomen［J］．AmJObstetGynecol，，(5):-．

［7］BetzoldCM．Anupdateontherecognitionandmanagementoflactationalbreastinflammation［J］．JMidwiferyWomensHealth，，52(6):-．

［8］AmirLH，LumleyJ，GarlandSM．AfailedＲCTtodetermineifantibioticspreventmastitis:crackednipplescolonizedwithStaphylococcusaureus．Arandomizedtreatmenttrial［ISＲCTN65389］［J］．BMCPregnancyChildbirth，，16(4):19．

［9］AmirLH，LumleyJ．Women’sexperienceoflactationalmastitis—Ihaveneverfeltworse［J］．AustFamPhysician，，35(9):-．

［10］邓三于，常彩云，李雪莉，等．磁疗、推拿和拔罐治疗产后急性乳腺炎效果观察［J］．护理学杂志，，21(12):52-53．

［11］何湘萍，马祥君，尚红梅，等．三联外治疗法治疗早期哺乳期急性乳腺炎例疗效观察［J］．中国妇幼保健，，33(11):．

［12］靳福娉，陈继忠，范和红，等．如意金黄散辅助治疗急性乳腺炎［J］．浙江中西医结合杂志，，19(11):．

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