非哺乳期乳腺炎诊治专家共识二

3NPM的治疗

3.1治疗原则

3.1.1使用广谱抗生素控制急性炎症反应在未知感染菌种和药敏结果之前，采用大剂量联合广谱抗生素治疗；获得药敏结果后，依药敏结果选用敏感的抗生素。但专家组并不认为非急性期的病人需长期接受广谱抗生素治疗。

3.1.2预防NPM复发重视个体化诊疗，根据病理学类型选择合适的药物，结合病变特点选择最适宜的手术方式。

3.1.3最大程度地保证乳房美观，改善生活质量手术切除的范围与美观应在不同术式中体现，治疗过程中应注意对药物不良反应的监测并及时调整用药方案。

3.2MDE/PDM的治疗方案

目前，MDE/PDM的治疗仍以外科手术为主，局限性的肿块和外周型病灶可直接行肿块或区段切除手术治愈。在病变急性期应使用广谱抗生素联合甲硝唑控制炎症反应，手术宜在无明显急性炎症表现、肿块稳定且局限时进行。手术原则是必须完整充分切除病灶，术中应注意彻底切除所有肉眼可见的病变组织，尽可能保证阴性切缘，否则容易复发。

对于单发或多发较小的肿物可行肿块切除术，周围型肿块、药物治疗效果不佳肿物残留者可行乳腺区段切除术。对于已形成小的单发脓肿者，专家组推荐试行穿刺抽吸，脓肿较大、多房脓肿以及反复穿刺抽吸效果不佳者须行切开引流术，合并有基础病变（如乳头内陷）应手术纠正。而对于少数弥漫性病变，严重乳腺瘘管、窦道或者溃疡的病人，可行单纯乳房切除术，但要慎重选择。美容要求高的病人可Ⅱ期行乳房重建或假体植入术。

基于考虑存在非结核分枝杆菌（nontuberculousmycobacteria，NTM）感染，对反复发作形成窦道、病理学检查确诊为MDE/PDM的病人采用抗分枝杆菌治疗已成共识，但目前普遍缺少明确的病原学证据，因此，仍处于探索阶段。治疗方案可选择异烟肼（mg，1次/d）、利福平（mg，1次/d）、乙胺丁醇或吡嗪酰胺（mg，1次/d）。并根据细菌亚群和药敏试验调整用药。平均疗程为9～12个月，抗分枝杆菌治疗对于没有基础病变的MDE/PDM病人有较好的疗效，部分病人可因此免于手术，对于有多个严重乳腺瘘管或窦道，并与皮肤严重粘连形成较大肿块者，可以避免乳腺切除。治疗期间应注意监测药物性肝损害、听力下降、视力下降、高尿酸血症等不良反应。

3.3GLM的治疗方案

目前GLM的治疗以类固醇激素治疗为主。激素的给药剂量按泼尼松0.75mg/（kg·d）计算，一般甲泼尼龙片起始剂量20mg/d，症状缓解可逐渐减量，通常每1～2周依次减量至16、12、8、4mg/d，直至症状完全缓解或稳定。多数专家认为应先用激素缩小病灶，然后再手术，不但可切除病灶、减少复发，而且可保持乳房的美观。手术原则、手术时机及手术方式的选择同MDE/PDM。对于肿块局限者单纯的类固醇激素治疗可有效地避免手术且具有更好的美容效果。类固醇激素治疗过程中应注意不良反应，主要包括皮质功能亢进综合征（葡萄糖耐受不良、肥胖、骨质疏松及骨坏死等）、感染加重、诱发或加剧胃十二指肠溃疡等。

4难治性NPM的治疗策略

难治性NPM常表现为单个或多发乳腺脓肿，形成窦道及瘘管，也可累及皮肤和皮下形成溃疡，多次治疗后仍反复发作，迁延不愈。对于此类病人仍应先获取病理学诊断，对病理学诊断明确的MDE/PDM病人，可先尝试给予三联抗分枝杆菌药物，待病变局限或者瘘管闭合后视情况行肿物切除或瘘管切除术以减少复发。对病理学类型明确的难治性GLM病人，可使用免疫抑制剂，推荐使用甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）。MTX的剂量及使用疗程尚未统一，文献推荐在7.5～20.0mg/周不等，每天须联合应用口服叶酸，预防出现叶酸缺乏综合征，治疗过程中还应注意复查MTX引起的间质性肺炎。待病灶缩小或稳定后联合手术治疗。部分病人病理学诊断不典型，MDE/PDM与GLM鉴别困难，可多部位取材重复病理学检查，仍不能明确者可试行抗分枝杆菌联合类固醇激素治疗。对于多个瘘口或者瘘口与乳腺皮肤粘连严重形成较大包块者以及上述药物治疗效果不佳者，在充分征得病人及家属同意后可行单纯乳房切除术，美容要求较高的病人可Ⅱ期行乳房再造或假体植入术。

NPM病因不明，临床过程复杂多变，全面认识其病理发展过程是诊治的关键，从而可根据该病不同的发展阶段和临床病理特点，采取相应的治疗对策。NPM诊治专家共识制定是为了规范医疗工作，在临床应用中不能将临床诊疗模式化，应根据病人的病情、不同的需求、进行个体化的处理，并不断完善诊治流程，从而进一步提高诊治水平。非哺乳期乳腺炎诊治流程见图1~4。

非哺乳期乳腺炎诊治专家共识（一）







































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