上一期，仲医生主要介绍了为何需要进行化疗期间的营养治疗，哪些患者需要重视化疗期间的营养状况。这次，仲医生接着上期内容，再详细介绍如何进行化疗期间的营养补充。化疗患者营养治疗的途径
肠内营养与肠外营养，孰优孰劣？
各种相关的专业性的指南和共识均表明：
化疗患者营养治疗的途径选择遵循“只要肠道功能允许，应首先使用肠道途径”的原则，优先选择肠内营养EN（也就是各种方式“吃”进去，用咱们自己的肠道吸收到人体中，而不是输液。至于具体方式，首先鼓励口服，增加饮食频次或选择高能量密度食品，口服不足或不能时，用管饲补充或替代，当然还有“胃造瘘”“空肠造瘘”之类的。肠内营养好处多多，此处就不加赘述啦）。（所以，不要一想到化疗，就要求医生护士给挂“营养液”哈）符合营养治疗指征，但不能耐受肠内营养，或存在消化道梗阻、化疗所致严重黏膜炎、肠道功能紊乱等情况，以及仅通过经口摄食和其他肠内营养途径，患者仍无法获得足够的营养时，可给予肠外营养PN（也就是输液“挂”进去），一般为短期治疗。注意
1.对于没有胃肠道功能障碍的患者，肠外营养PN甚至是有害的。但如果患者因为化疗产生了胃肠道黏膜损伤，可以采用短期的肠外营养PN,较之肠内营养EN，在这一时期采用PN更有效，易为患者接受并可给予胃肠道充分休息以利于其功能恢复。
2.化疗患者营养治疗的能量推荐以20~25kcal/(kg·d)来估算卧床患者，25~30kcal/(kg·d)来估算能下床活动患者的能量需要量（这个比较专业了，务必听从医生或营养师安排）。化疗期间若行营治疗，选什么好呢？1标准营养配方
一般情况下，化疗患者的营养治疗配方选择标准配方，但也要根据具体情况选择特殊营养配方。在专业的指南（ESPEN的非手术肿瘤患者肠外肠内营养指南及CSPEN恶性肿瘤患者营养临床指南）中均有上述推荐。
对于非终末期化疗患者肠内营养EN及短期肠外PN应选择标准配方。有学者认为，肿瘤患者存在糖耐量异常和脂质过氧化，因此脂类可能是其较好的营养底物。但至今仅有几项国外研究对含与不含脂类的营养配方进行了比较，并未显示出差异，故目前肿瘤患者暂可采用标准营养配方。2特殊营养配方
对于需要长达几星期以上PN或有明显恶液质的肿瘤患者要给予特殊营养配方，因为在这种情况下存在异常的能量物质代谢。推荐高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以达到1∶1（脂肪供能达到非蛋白能量的50%）。
鉴于糖类可能会潜在刺激肿瘤组织生长，因此给予量不宜过大。同时以糖为主的营养治疗方案可引起患者的水钠潴留，这是因为胰岛素是一种强大的抗钠尿排泄激素，它与糖一同加入方案是引起这一作用的主要原因。
（但是，也有研究表明，以葡萄糖为基础的全静脉营养并未刺激肿瘤对糖的摄取，因此，对于肿瘤患者给予高脂肪/糖的PN有益的这一理论是否具有临床意义尚有一定争议。）
3氨基酸制剂
专业指南推荐接受EN及PN治疗的化疗患者应用含有全面氨基酸种类的复方氨基酸制剂；富含支链氨基酸的氨基酸制剂被很多专家推荐使用于肿瘤患者，认为对改善肿瘤患者的肌肉减少、维护肝脏功能、平衡芳香族氨基酸、改善厌食与早饱有益，尤其对存在肝性脑病风险的患者，推荐使用。
4脂肪乳剂
中/长链脂肪乳剂可能更加适合接受PN的肿瘤患者，尤其是合并肝功能障碍的患者。LCT/MCT是指中链和长链甘油三酯各占50%的一类脂肪乳剂。MCT由于分子量小，水溶性高，其血清廓清和氧化速率均高于LCT，已有研究证实，中/长链脂肪乳剂较长链脂肪乳剂更易为人体摄取，安全性也较好。当然，如果长链脂肪乳剂量大于2.6g/(kg·d)的剂量，也会出现不良反应。
橄榄油脂肪乳剂对免疫功能及肝功能影响较小，其维生素E的含量适中，降低了脂质过氧化反应。
富含ω-3PUFA的鱼油脂肪乳剂，有助于降低心血管疾病风险、抑制炎症反应、平衡免疫功能，甚至可能抑制肿瘤生长。ω-3PUFA具有免疫调节作用，可增强免疫活性，抑制炎症反应。研究表明，肠内营养EN物中添加ω-3PUFA可以稳定患者的体重，或降低体重丢失率，尽管对瘦体组织（leanbodymass，LBM）重量作用轻微或不能增加。近期研究表明：在化疗过程中应用ω-3PUFA能够降低炎症反应，但是否能降低化疗毒性尚未得出结论。另外，小样本研究表明：应用ω-3PUFA能够提高化疗的反应率。5免疫调节剂
目前在临床研究中应用肠内营养添加的与免疫调节相关的成分主要有四种：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA。较多的研究结果显示：免疫调节配方对肿瘤患者有正面影响。有研究报道，化疗后患者抗感染能力下降，加之化疗药物对胃肠道黏膜的损伤导致患者极易合并肠道感染，给予谷氨酰胺能够明显减轻黏膜炎和腹泻的发生率；添加免疫调节成分（精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA的混合物）的EN，有益于经受较大手术的营养不良患者，可增强其免疫功能、改善临床结局；补充外源性谷氨酰胺、精氨酸能提高肿瘤组织局部化疗药物的浓度、提高正常组织谷胱甘肽（glutathione，GSH）水平，从而增强化疗药物的选择性、减轻化疗带来的不良反应，并提高患者的生存率。
6代谢调节剂
糖皮质激素和孕激素类被推荐用于增强食欲（避免体重丢失），调节代谢紊乱和减少生活质量下降，尤其对于化疗后有明显食欲下降、恶心呕吐严重的患者可考虑应用。皮质类固醇在应用前要权衡利弊，并短期应用。应用孕激素时，要考虑到治疗过程中血栓的风险和对某些肿瘤的特殊影响。雄激素可使体重增加，其不良反应少于皮质类固醇，与孕激素相似，但对于刺激食欲和经口摄入量方面不如皮质类固醇和孕激素。
敲黑板划重点
化疗患者不推荐常规PN、EN。
化疗患者经营养筛查存在营养风险或营养不良时，当其每日摄入能量低于60%目标能量的情况超过10天时；或者预计患者将有7天或者以上不能进食时；或者患者体重丢失＞5%时，应开始营养治疗。
营养途径推荐首选EN。如果患者发生了化疗相关胃肠道黏膜损伤，或不能耐受EN，可以采用短期的PN。
通用型EN及PN配方适用于多数肿瘤化疗患者的营养治疗；患者无脂代谢异常时，可使用高脂肪低碳水化合物的配方，糖/脂肪比例可以达到1∶1。
中/长链脂肪乳剂可能更适合接受PN的肿瘤患者，尤其是合并肝功能障碍患者。
ω-3PUFA强化的口服营养补充（oralnutritionalsupplements，ONS）可以帮助非主观因素体重丢失的肿瘤患者稳定体重。
肠内免疫调节配方（含有谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸和ω-3PUFA等）可能会减轻化疗所致黏膜炎、腹泻发生率,减轻化疗不良反应。
当化疗患者发生严重感染等重度应激情形时，免疫调节配方的应用参照危重病相关指南。
化疗期间营养治疗的注意事项，你记住了吗？！
文章改编自《化疗患者营养治疗指南》，中国抗癌协会、中国抗癌协会肿瘤营养与支持治疗专业委员会、中国抗癌协会肿瘤康复与姑息治疗专业委员会、中国医师协会营养医师专业委员会、中国营养学会临床营养分会联合发布，发表于《肿瘤代谢与营养电子杂志》，肿瘤代谢与营养电子杂志年9月第3卷第3期。详细内容可参考原文。
文章中部分图片来源于网络或网络图片改编而成。
作者简介
仲妙春
医院甲状腺、乳腺外科主治医师，外科学硕士
简历与专业特长：
年毕业于浙江大学临床医学专业，医学硕士，一直从事甲状腺、乳腺外科临床及科研工作。善于乳腺恶性肿瘤的早期诊断治疗及中晚期肿瘤的综合治疗，乳腺结节的微创手术治疗，以及浆细胞性乳腺炎等乳腺炎性疾患的外科治疗、甲状腺疾病的内外科诊治、甲状腺良恶性肿瘤的早期诊断治疗。现主持厅级课题1项目，参与省部级、厅局级课题3项，在SCI收录及国家级、省级期刊上独著或合著发表论文数篇。
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仲妙春
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