哺乳期乳腺炎

概念：哺乳期乳腺炎是哺乳期妇女常见疾病。该病是乳汁未能及时排出而在乳腺内积存，形成乳汁淤积性乳腺炎，其临床表现为乳腺胀痛、体温略升高、乳房局部皮肤表面充血伴轻度压痛，若吸出积存乳汁，炎症常可消退，若未及时处理，可继发细菌感染形成急性化脓性乳腺炎。

规范化手法排乳:分为5步，依次为敷、推、揉、挤、排。详细步骤:①洗净乳房，以温热毛巾湿敷患侧乳房约10～15min;②推拿大约5～7min;③揉大约5～7min;④用右手食拇二指拉住乳头向上牵拉3～5次，然后左手托住乳房，将右手食拇二指置于乳晕边缘呈鸭嘴状，向下、向内挤压，再向上提拉的顺序将乳汁挤出，4～5次以后，重复上述第2、3步骤，然后再行挤压;⑤排硬结，挤压的方向与硬结和乳头连线一致，直至硬结缩小或消失。

四级预防：我国哺乳期妇女多为初产妇，乳头皮肤薄而娇嫩，在哺乳的过程中很容易发生乳头皲裂，乳头的感觉神经末梢丰富，感觉敏感，发生乳头皲裂后疼痛明显，患者因疼痛而不能让婴儿继续吸吮，容易产生乳汁淤积，哺乳期急性乳腺炎可以分为乳汁淤积阶段、急性炎症阶段和乳腺脓肿阶段。根据不同阶段制定了四级预防治疗方案，其基本理念是阻止哺乳期急性乳腺炎某一阶段向后一阶段发展，目标是提高治疗效果，减轻病人痛苦，促进母乳喂养。

0级预防方法孕妇在怀孕32周以后，应用肥皂水擦洗乳头，每天2～3次，每次3～5min，产后进行母乳喂养知识宣教。0级预防针对产生乳头皲裂和乳汁淤积的常见原因采取相应的措施，避免或者降低其发生率。产前应用肥皂水清洗乳头可以降低乳头皲裂和乳汁淤积的发生率。

1级预防方法给予特高频微波理疗或半导体激光照射+乳腺按摩+电动奶泵吸乳，每日1～2次。1级预防就是在发生乳汁淤积后，阻断其进展为哺乳期乳腺炎的急性炎症阶段。特高频微波理疗或半导体激光照射可以促进局部的血液循环，减轻局部的水肿，增强局部的抗感染能力；乳腺按摩是治疗乳汁淤积的关键所在，按摩的方法包括刺激乳腺泌乳反射、按照婴儿吸吮的特点挤压乳晕区挤奶、用适当的力度沿乳管走行方向自远端向乳头方向推压排出乳汁；电动奶泵是根据婴儿的吸吮特点设计的，通过电动奶泵的抽吸作用进一步吸出淤积的乳汁。

2级预防方法给予特高频微波理疗或半导体激光照射+乳腺按摩+电动奶泵吸乳，每日1～2次，同时静脉点滴头孢类或左氧氟沙星或依替米星等敏感抗菌药物。在哺乳期急性乳腺炎的急性炎症阶段，有效排出淤积的乳汁和使用敏感抗生素，是防治形成乳腺脓肿的关键手段。将淤积的乳汁及时排出，可明显减轻局部水肿和压力，消除致病菌繁殖的环境，使局部的致病菌数量明显减少，同时使抗生素在局部达到有效浓度。

3级预防方法方法一：在B超引导下用20ml注射器针头穿刺至脓腔内，抽取脓液作细菌培养和药敏试验。抽尽脓液后，针头不拔出，另换一副注射器用生理盐水反复冲洗脓腔至抽出液澄清，B超下液性暗区基本消失。隔日行B超复查，如仍探及液性暗区，则重复穿刺冲洗。以局部症状、体征消失，B超检查无明显液性暗区为治愈标准。方法二：在脓肿的最低点切开1.0～1.5cm切口，用血管钳分离至脓腔内，引流出脓液和坏死组织，示指从切口探入脓腔，钝性打开脓腔分隔，使脓腔成为一个单腔，用生理盐水冲洗脓腔。于脓腔最底部置人一根引流管(接引流袋)，在脓腔顶部放置一根冲洗管。冲洗管和引流管均以丝线缝合固定于切口皮肤上。术后第1天每1～2h冲洗1次，此后逐渐延长冲洗间隔时间，术后3～6天可拔管，残腔通过换药愈合。3级预防的核心就是在乳腺脓肿形成阶段，尽可能采用微创治疗方法，减轻病人痛苦，缩短治疗时间，最大限度使病人能够继续母乳喂养。形成脓肿表明机体抗病能力和致病因素处于相持阶段，排出脓液是提高机体的抗病能力战胜致病因素的重要方法，即使有少量脓液不能排出，靠机体的抗病能力也可以将其吸收，这是哺乳期乳腺脓肿可以采用微创治疗的理论基础。置管冲洗引流的关键是在术中将脓腔的分隔完全打开。

难治性哺乳期乳腺炎：哺乳期乳腺炎发病率较高，大部分哺乳期乳腺炎治疗较为容易，但仍有部分类型乳腺炎治疗较为困难，易形成乳腺脓肿，称之为难治性哺乳期乳腺炎。特予以总结说明：

哺乳期中央区乳腺炎

1、临床特点中央区乳腺炎是炎症发生部位全部或部分位于乳头乳晕区的乳腺炎。乳头乳晕区的结构特点，如乳头乳晕区皮肤薄嫩、组织脆弱等，使哺乳期女性接受乳腺按摩时易受到损伤，产生物理性炎症反应，引起局部组织水肿，导致中央区乳腺炎治疗具有独特困难。该病使淤积在乳晕下大导管内的乳汁难以排出，造成远端乳腺导管内乳汁越积越多，进一步加重乳汁淤积，使乳腺炎范围扩大。由于乳头乳晕区是乳腺导管汇集区域，若该区域存在部分乳腺导管阻塞，易压迫周围乳腺导管并进展为乳腺脓肿，且进展速度较快，进展比例较高。该区域乳腺脓肿形成后，实施切开引流术可损伤较多乳腺大导管，术后易发生乳汁渗漏，导致切口愈合时间较长，乳汁停止分泌发生率高。

2、治疗地塞米松是一种糖皮质激素，有强大抗炎作用，能抑制物理性、化学性、免疫性及病原微生物性等多种原因引起的炎症反应。乳腺炎早期，该药物可增高血管紧张性，减轻局部充血，降低毛细血管通透性，抑制白细胞浸润及吞噬作用，减少各种炎症因子释放，减轻皮肤渗出、水肿，从而改善患者乳房区域红、肿、热、痛等症状。乳腺炎后期，该药物可通过抑制毛细血管和纤维母细胞增生，抑制胶原蛋白、粘多糖合成及肉芽组织增生，防止组织粘连和疤痕形成。哺乳期中央区乳腺炎患者在进行全身抗感染同时，可对乳房病变区域局部皮肤外敷地塞米松，使该药物发挥其抗炎作用。由于采用局部外用方式，地塞米松体内吸收量少，药物不良反应相对较小，因此其治疗效果明显优于硫酸镁局部湿敷，可较快减轻组织水肿现象，利于乳汁排出，减少乳腺脓肿形成机会，减轻患者痛苦，增强患者母乳喂养信心，降低乳汁停止分泌发生率。应用含地塞米松方案治疗中央区哺乳期乳腺炎的研究发现，在静脉滴注抗菌药物抗感染治疗基础上加用地塞米松外敷治疗中央区哺乳期乳腺炎，乳腺脓肿发生率可由43.2％降至10.0％，乳汁停止分泌率由62.2％降至15.0％。

哺乳期外伤后乳腺炎

1、临床特点：哺乳期，乳腺导管内充满乳汁，使导管扩张、管壁变薄，而正常乳腺区皮下组织结构疏松，其内富含毛细血管、淋巴管和脂肪组织，若受到乳房被婴儿踢伤、物体碰伤或人工按摩时间长、力度大及手法不正确等外力作用，易造成局部乳腺组织损伤和组织水肿，并压迫乳腺导管，使乳汁排出困难，在局部区域形成乳汁团块，且组织损伤产生炎症反应，可利于细菌侵入引起继发性感染，导致哺乳期外伤后乳腺炎发生。该病主要临床表现为高热、乳房皮肤破损和红肿，查体示乳房局部皮肤温度升高，可触及质韧团块，压痛明显，血常规示白细胞计数水平明显升高。

2、治疗：首先应停止乳房局部过度按压，采用硫酸镁外敷，并轻柔按摩乳晕区，帮助乳汁排出，若发现有细菌感染征象，可使用如意金黄散局部外敷，促进炎症吸收，乳腺团块常于１-２周内完全吸收。

耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染性乳腺炎

1、临床特点约４０％正常产妇乳汁中存在金黄色葡萄球菌和白色葡萄球菌，但正常状态下常不致病，当产妇全身或局部免疫抵抗力降低时，可引发疾病。金黄色葡萄球菌是临床常见有较强毒性细菌，是引发哺乳期乳腺炎的主要致病菌，该细菌常对青霉素具有普遍耐药性。耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（ＭＲＳＡ）细菌毒力较强，故ＭＲＳＡ感染性乳腺炎患者常出现持续高热症状，且乳腺脓肿发生率高，病程长，穿刺治疗后局部皮肤易红肿甚至可引起皮下继发性脓肿，因此，仅局部治疗常难以控制该病病情，需联合使用对ＭＲＳＡ敏感的抗菌药物治疗才能缓解病情。

2、治疗对于出现急性高热、乳腺局部物理治疗后无明显缓解的ＭＲＳＡ感染性乳腺炎患者，取其乳汁行细菌培养及药物敏感试验，若结果示ＭＲＳＡ感染，则应根据药物敏感试验结果选择敏感抗菌药物治疗。对ＭＲＳＡ感染性乳腺炎症状较轻患者，可选用多西环素和克林霉素治疗；对多西环素和克林霉素耐药患者，可选用糖肽类或利耐唑胺，若患者无磺胺类药物变态反应史，也可选用复方新诺明治疗。对ＭＲＳＡ性乳腺炎患者采用全身抗感染结合局部物理治疗，常能获得较好疗效，但应注意足量、足疗程使用抗菌药物，避免乳腺炎复发。

哺乳期乳腺炎的临床表现多样，临床医师需根据该病患者病变特点选择个体化治疗方案，提高治愈率，减少乳腺脓肿的发生。

文献来源：

宁平.刘泽宇.陈军.雷蕾.张勇.梁琦.哺乳期乳腺炎临床分型及个体化治疗策略的探讨.中华乳腺病杂志.;7(4):-.

马祥君.汪洁.孔令伟.高雅军.何湘萍.高海凤.谢祥.哺乳期急性乳腺炎四级预防方案的可行性.中国妇幼保健.;17(4):-.

高海凤.马祥君.汪洁.何湘萍.高雅军.难治性哺乳期乳腺炎的临床特点和治疗方法.中华妇幼临床医学杂志.;4(34):-.

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