年8月15日第六届中国乳腺病（广州）论坛上广东省妇幼保健院王颀教授就“肉芽肿性乳腺炎（GM）：手术还是药物治疗”作了精彩的专题报告，通过引用大量临床病例诊治经验和文献报告及随访情况，提出GM的分类诊疗理念。
1、首先应进行非哺乳期炎症的鉴别诊断，除与普通乳腺炎症鉴别外，最主要与导管周围乳腺炎（PDM）进行临床和病理鉴别（表1，图1），在确定治疗前，经皮活检确诊是非常重要的一环，甚且是必须的一步，可排除乳腺癌，尤其是炎性乳癌，以免误诊误治。
表1：GM与PDM的临床与病理鉴别表
导管周围乳腺炎
肉芽肿性乳腺炎
病因
乳头畸形导管阻塞为主，病机类似粉瘤感染，细菌引起（分支杆菌、厌氧菌、链球菌），后期有免疫变态反应。
多认为是乳汁的超敏反应；
细菌感染：棒状杆菌？
高泌乳素血症等原因
年龄
各阶段
常为经产妇，有乳汁淤积。
表现
炎症以乳晕为中心，与乳晕后大导管关系密切，可形成窦道或瘘管。特点乳晕脓肿、窦道
多为周边肿块，地道式蔓延全乳
特点是皮下脓肿、溃疡。
病理
较大导管周围的炎症；
浆细胞浸润为特征，后期可有肉芽肿。
以小叶为中心；多核巨细胞、上皮样细胞浸润的肉芽肿性病变，少有浆细胞浸润和导管扩张。
图1-1PDM的导管扩张表现（左）和浆细胞浸润（右）
图1-2GM的典型肉芽肿结构（左）和多核巨细胞浸润（右）
2、确定GM后，应对GM进行分类治疗，根据临床表现和治疗效果等可分肿块型、脓肿型、难治型GM（表2），并按分类制定个体化治疗方案。
表2GM的分型和治疗效果
单纯肿块型
脓肿型
难治型
比例
29%
48%
23%
复发率
2.3％
15.6%
8.5%
临床特点
单纯肿块（无明显脓肿），对类固醇激素敏感
脓肿、皮下脓肿或伴肿块，后期形成皮下脓肿甚至破溃形成溃疡
病变（脓肿／皮下脓肿、溃疡或窦道）广泛至占据整个乳房；对激素不敏感或耐药
治疗方式
激素序贯手术切除病灶；
手术切除病灶。
激素治疗、穿刺抽脓，好转后同单纯肿块型治疗；
伴棒状杆菌感染可用三联药物治疗。
低剂量激素长期维持；分割病灶切除术；
三联药物治疗。
（1）肿块型治疗：王教授分析了例GM患者治疗经验，肿块型患者（例）接受甲泼尼龙激素治疗，平均治疗1周后病变开始缩小，平均用药8.2周后肿块缩小至平均4cm左右，行病灶切除术，多数采用乳晕切口（图2）。
图2单纯肿块型治疗效果：治疗前（左)/激素治疗后（中）/手术后（右)
（2）脓肿型治疗：脓肿型患者例，86.2％脓液细菌培养为阴性，细菌培养阳性结果中革兰氏阳性杆菌（含棒状杆菌）阳性率达到66.7%。该类型患者宜选择反复穿刺抽脓，避免切开排脓引起的伤口愈合不良及对乳房外观的破坏，然后脓液标本需行多次细菌培养及敏感抗生素检测，联合甲泼尼龙治疗序贯手术切除病灶，取得较好的效果，但复发率较单纯肿块型高，而复发患者重复药物保守治疗或小范围手术治疗可治愈。
图3脓肿型治疗效果：治疗前外院已切开引流（左），激素治疗序贯手术治疗后（右）
（3）难治型治疗：王颀教授提出，对于以上两种类型的病例，手术是主要的治疗手段，药物治疗的目的是为手术切除核心病灶创造条件。而对于最为棘手的难治型病例，需根据患者的临床病理学特征及具体情况，制定个体化治疗方案：对于病灶广泛且药物治疗效果差或不耐受的患者，也可等到病灶孤立后，通过对病灶分割精准切除而痊愈，避免全乳切除，手术的要点是将病灶逐个切除并刮除到与之相连的表面皮损（图4—1）；对于类固醇激素依赖或停药反弹，病变广泛不宜手术的患者，可采用类固醇激素序贯免疫抑制剂治疗1-2年，也可达到很好效果（图4—2）；而病灶广泛形成窦道，棒状杆菌阳性或考虑分支杆菌感染的患者，三联药物治疗也是一种很好的选择（图4-3）；病灶呈巨大溃疡的患者，仍可单纯依靠长期药物治疗而治愈（图4.7—10）。
图4—1治疗前巨大病灶（左）；激素不耐受，中药治疗后病灶孤立（中）；分割切除病灶手术后（右）
图4—2：激素依赖病灶广（左）；类固醇激素控制病灶（中）；序贯免疫抑制剂后（右）
图4-3病灶广伴棒状杆菌阳性（左）；三联药物治疗1月（中）；三联药物治疗半年后肿块消失，窦道闭合（右）
图4—4巨大溃疡并高泌乳素血症（左）；激素联合溴隐亭治疗3月（中）；半年后治愈（右）
3、GM治疗过程应注意以下问题，一、激素治疗宜选甲泼尼龙（约0.5mg/kg/d），最大剂量可用到20-28mg/日，每早8点准时餐后服药，可减少副作用而疗效达到最佳，可配法莫替丁保护胃粘膜及钙片减少骨痛，2周后若病变缩小，可减为16mg/日（顺序减量1片）继续用2周，依次减量，到病灶可手术而不影响外观时则是手术时机，术后减量至4mg/日可维持治疗3-6月，减少复发；应用激素和免疫抑制治疗的患者，治疗前须检查是否合并病毒性肝炎，后者需加抗病毒治疗；二、三联药物治疗是抗结核药物:异烟肼0.3/日,利福平0.45/日,乙胺丁醇0.75/日(可引起视力下降)或吡嗪酰胺0.75/日(可引起尿酸高），治疗时间较长，9-12个月，若无基础病变如乳头内陷，则可免手术，所以一定要向患者告知使用的原因和肝功能等副作用，并定期复查肝功能，需注意精神疾病患者禁用；三、前二种治疗一定要在获得病理检查确诊的情况才可应用，并作详细的医患沟通和告知；四、脓肿引流是重要的治疗措施，在药物治疗情况下，采用反复穿刺抽脓是可行的，但并非禁用切口引流。
最后王颀教授总结，非哺乳期乳腺炎症的诊治是乳腺学科中较为棘手的难题，需要乳腺外科、病理科、微生物学科、免疫学科的多学科诊疗模式，根据患者不同的临床病理学特征，对病变进行分类，制定个体化治疗方案，而并非一种方法解决全部问题。目前王颀教授领导的团队正进行非哺乳期乳腺炎症精准诊断的研究，期待研制出能检测病灶中病原菌类型的基因芯片，从而发现致病机制，达到针对性用药治疗的目的，提高治疗效果，减轻副作用。
来源：广东省妇幼保健院
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