缠绵难愈
患者女，29岁，因月经量少伴右侧乳腺隐痛2年，加重2月，于年7月1日就诊。乳腺外科诊断为右乳非哺乳期乳腺炎，右乳多发包块，乳腺增生，无手术治疗指征而求中医诊治。
主诉：月经量少伴右侧乳腺隐痛2年，加重2月。
2年因因哺乳断奶后出右侧乳腺隐痛不适，乳房清触痛，无灼热感，无明显全身发热，月经量少，经期8天才结束，入睡困难，梦多，恶风怕冷，大便正常，舌淡红苔薄白微腻，双关浮滑而软，平时易生气。此乃肝郁脾虚，痰热内扰，血虚不固，方选四逆温胆汤、桂枝加龙牡汤合温经摄血汤以调肝理脾、调和营卫，养血调经为治。
处方：
盐橘核15g、炒楮实子15g、当归20g、酒川芎15g、麸炒白术20g、赤芍15g、桂枝15g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g、法半夏20g、熟地15g、山萸肉10g、山药20g、醋五味子5g、酒续断15g、炙黄芪30g、皂角刺15g。
14副，水煎服，每二日一剂；嘱注意冷暖，饮食宜清淡营养，忌生冷。
另：芒硝g，六合丹,外敷乳腺局部，每天各一次。
二诊
年8月5日：舌淡白水润齿痕，苔薄白润，反阶梯脉，双关沉细弦，尺细滑。诉服药后入睡明显改善，恶风减轻，项背微僵，仍偶尔乳腺隐痛，可自行缓解，脱发，纳差，起则头眩，月经量仍少，经期6天，此乃营卫不和，血虚水盛，桂枝加葛根汤合当归芍药散以调和营卫，疏利太阳，养血利水加减为治。处方如下：当归10g、熟地黄15g、酒川芎10g、赤芍10g、盐泽泻20g、麸炒白术15g、茯苓20g、桂枝15g、大枣30g、仙鹤草15g、炙黄芪30g、盐菟丝子15g、盐补骨脂15g、酒女贞子20g、淫羊藿30g、粉葛30g。14副，水煎服，每二日一剂；嘱注意冷暖，饮食宜清淡易消化为主，加强营养，忌生冷。另：六合丹,外敷乳腺局部，每天各一次。
三诊
年9月2日，舌淡白齿痕苔薄白微黄润，双寸弱，双关左浮滑软，右关细弦软。患者服药后入睡进一步改善，偶尔生气时乳腺有刺痛感，饮食一般，大便微粘稠，月经未至，此乃血虚水盛，肝气郁结，方选桂枝加龙牡汤合当归芍药散加橘核、荔枝核、泽兰治疗。、处方：桂枝15g、赤芍15g、大枣15、g炙甘草3g、煅龙骨15g、煅牡蛎15g、当归20g、酒川芎20g、泽兰15g、三棱10g、苏木15g、茯苓30g、山药30g、麸炒白术15g、麸炒苍术15g、薏苡仁30g、山茱萸15g、秫米50g。14副，水煎服，每二日一剂；嘱注意冷暖，饮食宜清淡易消化为主，加强营养，忌生冷。另：芒硝g，六合丹,外敷乳腺局部，每天各一次
四诊
年11月1日：
舌红苔薄黄微干，舌尖少许点刺，右脉三部细弦数略滑，左寸浮细滑，左关尺沉弱。诉服药后偶尔出现右侧腋窝汗出，间断心烦，偶尔入睡困难，经前一星期疼痛明显，月经量增多，经期6天，白带微黄，口腔溃疡，此乃温养营血后肾水不足，心火微盛，二母二冬丸、六味地黄丸合二至丸加栀子、黄连等治疗，有黄连阿胶汤之意。处方：浙贝母15g、天冬15g、麦冬15g、盐橘核15g、盐知母10g、炒栀子10g、地黄30g、熟地黄10g、山药15g、山茱萸15g、酒女贞子15g、墨旱莲15g、当归15g、酒黄连10g、皂角刺15g、连翘15g。14副，水煎服，每二日一剂；嘱注意冷暖，饮食宜清淡易消化为主，加强营养，忌生冷。另：芒硝g，六合丹,外敷乳腺局部，每天各一次。
按语
患者因哺乳后乳汁不通，导致右乳非哺乳期乳腺炎，右乳多发包块，乳腺增生，西医就诊后认为无手术治疗指征而就诊。患者平时易生气，同时伴入睡困难，恶风怕冷，月经量少，经期长，临床辨证为肝郁脾虚，痰热内扰，血虚不固，方选四逆温胆汤、桂枝加龙牡汤合温经摄血汤以调肝理脾、调和营卫，养血调经为治后缓解。临床上西医的脓肿、感染，在中医学并不一定都是热、毒而行清热解毒治疗。本例患者长期月经量少，血虚为本；而乳腺炎表现为实热郁积在上，伴入睡困难、梦多，因此选择四逆散合温胆汤。温胆汤具有理气化痰，和胃利胆之功效，是《温病学》宣上畅中渗下的经典代表方，本人临床上常用温胆汤治疗胆郁痰扰的胆怯易惊，头眩心悸，心烦不眠，夜多异梦；或呕恶呃逆，眩晕。但也用此方和导赤散治疗实热阻滞在下的尿路感染，合三妙散、四妙散治疗湿热阻滞大肠的泻利；更用此方治疗湿热阻滞在上的心胸部疾病和睡眠异常，包括本例患者的乳腺炎。而本例患者合并睡眠异常，和桂枝加龙骨牡蛎汤一起调和营卫，既治月经，也调营卫治失眠。二诊、三诊患者出现明显的血虚水盛表现，选择经典的当归芍药散治疗，这是妇科常用经方，养血调经，逐渐取效。
唐文富
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