一、患者信息及影像
患者：女性，33岁。
主诉:右乳房肿物逐渐增大伴疼痛半年。
现病史：患者于半年前出现右侧乳房疼痛，皮肤红肿，无发热，无盗汗，无体重明显下降。就诊于外院行PPD试验阳性及胸部CT检查，考虑右胸膜结核侵犯右侧乳腺，故给予抗结核治疗两个月，效果不佳，遂于1个月前停药。遂就诊于我院门诊，行脓肿穿刺抗酸杆菌染色试验阴性。现患者为明确诊断及进一步治疗收入我科病房。患者自发病以来，偶觉乏力，饮食较差，二便如常，体重无明显变化。
既往史：既往体健，4医院行乳腺增生切除手术。
实验室检查：WBC5.58×/L；CA15-.79U/ml(正常值:0-25.00U/ml)；CA.59U/ml(正常值:0-35.00U/ml)；甲胎蛋白1.33ng/ml(正常值:0-7.00ng/ml)；癌胚抗原0.ng/ml(正常值:0-4.7ng/ml)。
专科查体：双乳发育正常，双侧对称。乳头无偏斜、凹陷及溢液，无橘皮征，酒窝征（-）。右乳外下距乳头5cm可见一大小约3×5cm肿物，肿物周围皮肤红肿，局部皮温不高，无破溃，乳房10点处距乳头3cm可见1长约2cm弧形手术瘢痕，触诊有握雪感，右侧腋窝胸肌群淋巴结可及一大约1×1cm大小淋巴结，质韧，活动度好，无压痛。左侧腋窝及双侧锁骨上下淋巴结未及肿大。
超声：无。
CT/MRI扫描：乳腺MR平扫：检查设备为GEDiscoveryMRw3.0T，患者取俯卧位，乳腺表面线圈，扫描范围包括双乳腺和腋窝区。常规扫描序列如下，轴位T1WI，TR4.5ms，TE2.1ms，扫描层厚3mm、层间距1.5mm，矩阵×，FOV35cm×35cm；轴位T2WI（AxT2FSE-IDEALASSET），TRms，TE81.5ms，扫描层厚6mm、层间距7.5mm，矩阵×，FOV35cm×35cm；矢状位T2WI（SagfsT2FSE），TRms，TE86.3ms，扫描层厚4mm、层间距5mm，矩阵×，FOV22cm×22cm；DWI（AxSTIR-DWIShim），b=s/mm2，TRms，TE75.9ms，扫描层厚4mm、层间距5mm，矩阵×，FOV35cm×35cm。
乳腺MR动态增强扫描：动态扫描持续时间1.6s，获得时间52s。对比剂为Gd-DTPA（0.1mmol/kg体质量），采用高压注射器经手背浅静脉以3.0ml/s流率团注，并跟注20ml的生理盐水。注药的同时开始灌注成像采集，后立即采集T1WI增强图像，采用VIBRANT序列，TR4.5ms，TE2.1，扫描层厚3mm、层间距1.5mm，矩阵×，FOV35cm×35cm。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：ABCD
本病例MR图像特点：右乳外下象限大片状异常信号，向外压迫乳房皮肤至乳房膨隆，乳房皮肤增厚，向内延伸入胸大肌，并与胸膜相连，其内T1WI低信号，T2WI为明显高信号，大小约5.4×4.1×3.8cm，病灶形成多个相通的腔，内部在DWI上呈某些高信号，ADC值明显减低，增强扫描病变壁明显强化，中央成分无强化，强化后内壁较清楚、光滑，强化曲线呈渐升型，三维血管重建病灶周围血管略增多。故本题ABCD均为正确答案。
问题2：根据以上临床资料与影像学表现特点，该病例最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A乳腺结核
B乳腺脓肿
C浆细胞性乳腺炎
D乳腺粘液腺癌
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问题二解读
答案：A
手术所见
术中探查见右侧乳头下方一带蒂实性肿物，大小约5*3.5cm，质韧，肿物边界清晰，蒂部侵及胸大肌、第5肋间肌及胸膜，沿第五肋间肌横断肿物蒂部，肿物剖面呈可见干酪样坏死。术中诊断“右乳腺结核性脓肿”，完整切除肿物及少量腺体组织，送冰冻病理检查，冰冻病理回报：肉芽肿性炎。
手术病理
（右侧）乳腺导管小叶周围可见大量淋巴细胞及浆细胞浸润，可见大片干酪性坏死区域，周围可见上皮样细胞及多核巨细胞构成的肉芽肿，部分区域成片的泡沫样组织细胞，特殊染色结果：PAS（—），抗酸（未找见阳性杆菌），结核病变可能大。
病理诊断
（右乳）乳腺结核可能大。
三、诊断分析思路
1本病影像学表现提示的诊断线索
乳腺MR平扫及增强可见右乳病灶位于外下象限，呈大片状，病灶似由多个腔融合而成，向内延伸入胸大肌，并与胸膜相连，其内T1WI低信号，T2WI为明显高信号，并可见稍短T1长T2薄壁，DWI上病变内部呈明显高信号，ADC值低，约0.92×10-3mm2/s。增强扫描病变显示更清晰，薄壁明显强化，内壁光滑，中央液性成分无强化，壁的强化曲线呈渐升型，三维血管重建病灶周围血管略增多。根据以上表现考虑病变为脓肿性病变可能大。
2本病例的读片思路
（１）发现病变与认证
本病例乳腺MRI扫描发现本病变较为容易，特别是平扫+动态增强扫描更有助于显示病灶的形态学特征，有助于判定病灶的血液供应情况。本病例基本征象为不规则形，多腔、有薄壁及液性内容物、内容物弥散受限、壁的强化曲线渐升型的占位性病灶。
（２）定位诊断
乳腺MR平扫及增强扫描后判断病灶位于左乳外下方，并向胸大肌侵犯，病变主题位于乳腺，胸大肌病灶为乳腺病变的延伸，大致观察胸膜及肺内未见明显病变，所以考虑病变起自于乳腺可能大。
（３）定性诊断
乳腺MR提示右乳病变，薄壁多腔，病变内为液性成分可能，DWI明显高信号，ADC值减低，提示腔内容物弥散受限，可能较粘稠或含细胞成分较多，增强后壁有强化，增强后的内壁光滑、外壁模糊、边界不清，强化曲线为I型渐升型，提示良性强化曲线，因此，考虑病变为恶性的可能性小，首先考虑为炎性病变合并脓肿形成。
病例供稿：医院放射科陈皓
专家点评
1诊断要点
本病例特点为年轻女性，慢性病程，发现右侧乳腺病变，PPD试验阳性，MR提示右乳病变薄壁，病变内为液性成分可能，DWI明显高信号，ADC值减低，提示腔内容物弥散受限，可能较粘稠或含细胞成分较多，增强后壁有强化，增强后的内壁光滑、外壁模糊、边界不清，强化曲线为渐升型，I型曲线多提示良性病变，因此，考虑病变为恶性的可能性小，首先考虑为炎性病变合并脓肿形成。但是患者病史达半年，且无发热症状，不符合急性乳腺炎脓肿形成的表现，结合其PPD试验（+），推测病变可能为结核性脓疡，其形态学表现及向胸壁延伸的行为亦符合结核寒性脓疡的流注方式。
2鉴别诊断
（1）乳腺脓肿
乳腺脓肿多在急性乳腺炎的基础上发生，好发于哺乳期女性，急性病程，有发热的症状，局部乳房红肿热痛明显，脓肿形成表现为类圆形单发或多发囊性病灶，脓腔内大量炎症细胞、微生物、蛋白质、坏死组织及渗出液等，黏滞性较强，水分子扩散明显受限，故在DWI上呈明显高信号，ADC值减低，增强后脓肿内壁光滑，外壁模糊，脓壁增强曲线渐升型。乳腺脓肿MRI与结核寒性脓肿类似，但前者因有乳腺炎的基础，所以脓肿周围炎症性渗出重，表现为乳腺组织水肿，多发斑片状、点条状T2WI高信号，增强后有强化，DWI亦表现为高信号，而结核脓肿周围炎性反应较轻。
（2）浆细胞性乳腺炎
可发生在青春期后任何年龄,多为非哺乳期或非妊娠期女性，发病部位多位于乳晕周围，可累及乳腺深部的一个或多个象限，区别于结核。浆细胞性乳腺炎脓肿期的患者临床表现为局部会出现皮肤潮红，原有的肿块软化，疼痛或隐痛，MRI表现与结核相似，可见单个或多发相通的脓腔，脓肿周围乳腺小梁增厚，MRI另可见患乳皮肤增厚，乳头凹陷，皮下脓肿形成，瘘管形成等。浆细胞性乳腺炎的脓肿因脓液黏稠性，故DWI也呈高信号，ADC值减低。增强曲线为I或II型。脓肿周围乳腺炎表现为多发的导管扩张，扩张导管内因有白色脂样分泌物聚集，故T1WI可见是为导管内高信号，而结核不会出现此征象。
（3）乳腺粘液癌
粘液癌MRI表现为乳腺内单发或多发的病灶，因病变含较多粘液成分，在T2WI上为明显高信号，增强后也可呈环形强化，但脓肿所见的光滑内壁在粘液癌中不会出现，环形强化代表肿瘤的周边血供丰富，并非坏死液化形成的囊壁，DWI信号增高，但ADC值因为粘液成分存在往往较高，可作为它与脓肿性病变的鉴别点，此外粘液癌不会出现类似结核脓疡的向周围流注的征象。
点评专家：医院放射科陈皓
参考文献
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4.盛美红,何玉泉,沈云霞,等.乳腺结核3例影像学表现.南通医学院学报,,29(6):-.
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