作者：王刚范子义贺青卿
文章来源：国际外科学杂志,,44(3)
乳腺癌是威胁女性身体健康的最常见的恶性肿瘤。随着医学进步，乳腺癌的治疗手段日趋多元化，但手术仍然为乳腺癌治疗最为关键的环节。目前并没有一种手术方式成为一个标准术式，根据患者个体情况选择合适的手术方式是现在乳腺癌外科治疗的共识。腔镜技术的普及和达芬奇机器人系统的应用深刻影响了乳腺外科的发展，"个体化""精准""微创""功能保护"成为乳腺外科发展的潮流。
一、乳腺癌手术方式的演变
年，Halsted创建了乳腺癌根治性手术，乳腺癌根治手术大幅度降低了乳腺癌的局部复发率，显著延长了患者的生存时间。这一经典术式持续了近年，期间曾经有学者探索扩大手术切除范围以提高疗效，但这些尝试未能达到预期效果，而手术范围扩大带来的并发症却显著增加。这引起了临床医师的反思，从乳腺癌治疗的理论、实践上不断寻求新的突破。
20世纪70年代乳腺癌治疗理论出现重大进展，Fisher提出了"乳腺癌是一种全身疾病"的观点，通过25年大规模的临床随机研究，Fisher等证实盲目扩大手术范围并不能提高患者生存率，并将这一研究成果发表于NewEnglandJournalofMedicine。
同时，Fisher等和Veronesi等研究表明，在严格把握手术适应证、保证切缘阴性、规范术后放疗的情况下，保乳手术的远期生存率与根治性手术并无明显差异。这些研究标志着乳腺癌手术理念也由注重手术范围、治疗效果向疗效与功能保护兼顾转变。
二、乳腺癌手术的发展
随着科技进步，大量新技术应用于外科手术领域，在"个体化""精准""微创"的潮流下，新技术的应用深刻影响了乳腺外科的发展。
Krag等首先利用核素作为示踪剂寻找腋窝前哨淋巴结，腋窝前哨淋巴结活检开始广泛应用于临床，常用示踪剂包括核素、亚甲蓝、吲哚菁绿荧光等。年，Ahmed等报道了超声引导下磁性示踪剂示踪技术，使前哨淋巴结更容易寻找，定位更准确。前哨淋巴结活检保留了腋窝，大大减少了术后远期上臂淋巴水肿的发病率。
保乳手术保留了大部分的乳腺组织，使乳腺的美学功能得以保留，但术后6～7周的放疗降低了患者的依从性，术中放疗技术的应用逐渐解决了这一问题，国内研究显示，术中放疗手术与常规手术相比在切口感染率、切口愈合时间、术后皮肤感觉改变、术区疼痛感、术后血肿及术后乳房外形美观度等方面没有差别。年，Vaidya等通过随访例乳腺癌接受全乳放疗与术中放疗的患者证实，术中放疗与全乳放疗一样有效，并且更加经济和安全。
腋窝逆向示踪技术是近年来提出的一项新的保护乳腺癌患者术后上肢功能的手术方法，其基本方法是利用示踪剂将引流乳腺淋巴液和引流上肢淋巴液的淋巴管加以区分，主要用于无法行保乳手术的改良根治术患者，在手术过程中可以保留引流上肢淋巴液的腋窝淋巴结和淋巴管，研究表明，此项技术可有效保护引流上肢的淋巴管与淋巴结，减少术后上肢淋巴水肿的发病率。
现在的乳腺癌治疗理念已经不再是通过手术改变预后，手术更重要的目的在于通过更加精细、微创、科学的方法获得疾病具体分期，用来指导全身治疗，并在手术疗效与功能保全及形体美观之间获得平衡。内镜、达芬奇机器人等具有"微创""精细"等特点与乳腺外科的发展趋势相契合，具有广阔的应用前景。
三、机器人技术在乳腺外科中的应用
机器人技术在20世纪90年代开始应用于普通外科领域，其中达芬奇外科系统为最常用的系统。达芬奇外科系统是由操作台、机械臂、3D高清成像系统构成，能提供三维视觉，机械臂有7个自由度，并有额外的软件特性，比如运动缩放和震动过滤。具体的设计允许通过仪器的控制，使手眼协调。
因此，机器人手术与腹腔镜手术相比具有极大的技术优势，克服了传统腔镜手术对外科医师的限制。机器人技术应用于微创外科手术领域，尤其是达芬奇机器人系统的问世，是自麻醉技术应用于外科手术以来，微创外科领域的最大的突破与进步。
骨科、神经外科、心胸外科率先采用了机器人辅助，但是达芬奇机器人系统在泌尿外科，特别是前列腺手术的普及使它得到了快速发展。现在达芬奇机器人系统应用范围逐渐扩大，除了上述外科外，普外科、妇科、甲状腺外科等机器人辅助手术也已很常见。尤其是甲状腺外科，由于甲状腺、甲状旁腺手术操作空间狭小，喉返神经及甲状旁腺的解剖和保护需要精细操作，达芬奇机器人系统已经成为其最佳的辅助设备。
乳腺微创手术开始于21世纪初期，Missana和Pomel利用乳腔镜技术实施了52例乳腺皮下腺体切除并进行了腔镜下背阔肌肌皮瓣乳房再造，明显减小了切口瘢痕，减轻了术后疼痛，取得了良好的审美效果。
国内医院姜军教授团队利用乳腔镜技术实施了男性乳腺发育腺体切除、乳腺癌改良根治术、乳房背阔肌再造等手术，取得了满意效果，由于乳腔镜技术起步较晚，具有后发优势，充分借鉴了普通外科其他腔镜手术，得到较快发展，乳腔镜的手术适应证、禁忌证等己经明确。
手术的技术要点，如腔镜入路、建立操作空间，具体手术步骤、并发症防治、围手术期处理等也形成了完整的操作规范。姜军在此基础上制订了全球首个乳腔镜手术操作指南。乳腔镜技术在乳腺外科中的成功应用，为机器人手术在乳腺外科的开展奠定了良好的基础，年，Selber等报道了5例利用机器人获取背阔肌肌皮瓣并行乳房再造术，相比开放与腔镜手术，具有切口隐蔽、美容效果好、手术时间短、术后患者恢复快、满意度高的优点。
年，Toesca等报道了机器人辅助下保留乳头、乳晕并行背阔肌移植手术29例，并在住院时间、手术时间、中转开放手术的几率、随访1年并发症发生率等方面进行统计分析，结果显示，手术时间平均耗时约为3h，29例患者中有2例患者中转开放手术，无重大并发症，包括血肿、血清肿、皮肤和乳头乳晕损伤、坏死或感染，患者满意度较高。
年，贺青卿等首次报道了利用达芬奇机器人系统皮下腺体切除治疗男性乳腺肥大1例，术后未出现皮下积液，切口感染，乳头、乳晕及皮肤坏死等症状，随访1年无相关并发症，美容效果满意。内乳淋巴链是乳腺癌腋窝之外最重要的淋巴引流部位，其状态是乳腺癌重要的独立预后因素之一，胸腔镜内乳淋巴结活检是相比开放活检具有"微创""精细"等特点。
对于内乳淋巴结活检，机器人比胸腔镜更有优势，年，贺青卿等首次报道了利用达芬奇机器人系统成功进行乳腺癌内乳淋巴链清扫1例，手术顺利，术后未出现肺不张、肺部感染等并发症。国内尚未报道机器人技术用于乳腺癌改良根治手术及乳房重建手术，机器人外科手术具有美观、高效、微创、精准、灵活等特点，与乳腺外科的潮流一致。
机器人正向拥有触觉反馈、多样化自由化的机械臂、小体积、低重量、低成本的方向发展，现阶段由于机器人技术进入国内时间比较短，昂贵的费用及较长的学习曲线限制了其发展与普及。
四、机器人技术在乳腺外科中的应用前景
乳腺外科的发展已经步入兼顾疗效与功能保护、形体美观、心理健康的新时代，乳腺癌微创手术治疗开展仅有20年，机器人手术具有精准、灵活、手眼协调等优点，相比乳腔镜技术具有额外的运动缩放和震动过滤功能，与乳腔镜相比具有极大的技术优势，克服了传统腔镜手术对外科医师的限制。
达芬奇机器人系统为乳腺外科提供了一个全新、高效、精准的操作平台，随着经济与社会的发展，限制机器人应用的高额费用及较长学习曲线问题必将被一一克服，达芬奇机器人系统在乳腺外科手术领域将具有广阔的应用前景。
参考文献
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