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摘自TsiehSun,M.D.（孙捷著），叶向军译，卢兴国审校《血液肿瘤图谱》（人民军医出版社，）
[病历资料]
患者男，67岁。搬重家具后出现急性腰背痛。X线和CT扫描显示T9水平椎体塌陷。血清蛋白电泳表明γ区有一单克隆峰，免疫固定电泳鉴定为单克隆性IgG-kappa血症。血清免疫球蛋白定量显示IgG30g/L，IgA0.8g/L，IgM0.4g/L。尿中检出本周氏蛋白。血钙浓度12mg/dl，β2微球蛋白11mg/L。外周血涂片红细胞钱串状，但未见浆细胞（图35.1）。骨髓涂片及活检的形态学特征分别如图35.2和35.3所示。
图35.1外周血涂片，红细胞钱串状(Wright-Giemsa×40)
图35.2骨髓涂片示许多不典型浆细胞，箭头所指为2个含Russell体的Mott细胞(Wright-Giemsa×60)
图35.3骨髓切片显示骨髓瘤细胞内外有许多Russell体（箭头）(HE×60)
[鉴别诊断]浆细胞骨髓瘤不同临床亚型。
[进一步检查]
免疫组织化学染色：lambda轻链阳性（图35.4），kappa轻链阴性（图35.5）
图35.4骨髓活检lambda染色众多骨髓瘤细胞阳性(免疫过氧化物酶×40)
图35.5骨髓活检kappa染色肿瘤细胞阴性(免疫过氧化物酶×40)
[讨论]
浆细胞骨髓瘤或称多发性骨髓瘤（MM）占全部恶性血液肿瘤的10%。这是一种单克隆性浆细胞肿瘤，除了非分泌性骨髓瘤和某些孤立性浆细胞瘤病例外，大多数病例产生单克隆免疫球蛋白。
WHO分类定义了MM的三个主要诊断标准：血或尿中出现M蛋白，骨髓克隆性浆细胞或浆细胞瘤，相关器官或组织受损（高钙血症、肾功能不全、贫血、骨病变）。年的WHO分类强调，临床症状作为诊断多发性骨髓瘤核心的必要条件，而不要求有最低血清M蛋白水平或最低骨髓浆细胞百分比。当无症状病人显示骨髓中浆细胞10%和血清中30g/L的M-蛋白，无其他B细胞增殖性疾病的证据时，这称为意义未定的单克隆丙种球蛋白病（MGUS）。如果病人没有症状，但血清中显示M-蛋白30g/L或骨髓中的单克隆浆细胞≥10%，应该诊断为无症状或冒烟型骨髓瘤。（年WHO修订版标准见文末，译者注）。
如上所述，主要的形态学诊断标准是骨髓中出现增多的单克隆浆细胞。疑似病例中，浆细胞集簇在确定诊断时要比绝对计数更可靠。在大多数病例中，浆细胞表现出成熟形态伴略有不同的大小和形状。只有高度恶性骨髓瘤、骨髓瘤髓外累及皮肤或中枢神经系统以及浆细胞白血病才可能会出现原始浆细胞。原始浆细胞为大浆细胞，核大（10μm），核与胞质比高，不成熟的染色质结构，无核旁核窝区。骨髓瘤细胞可能会出现多个胞质免疫球蛋白内含物，称为Russell体。在骨髓瘤细胞的细胞核中见到包含体称为Dutcher小体（图35.6和35.7）。Russell体代表免疫球蛋白的生成活跃，可见于正常的活化浆细胞。但是Dutcher小体仅见于病理情况，如MM、淋巴浆细胞淋巴瘤和一些边缘区B细胞淋巴瘤。
图35.6骨髓涂片示两个浆细胞内有Dutcher小体(Wright-Giemsa×)
图35.7骨髓活检示在骨髓瘤细胞核中有许多Dutcher小体（箭头）(HE×)
MM通常仅限于骨髓。髓外浸润罕见，但有浸润者通常与不良预后相关，特别是皮肤或中枢神经系统浸润。除了浆细胞白血病外，在血液中一般很少见到浆细胞。然而，钱串形成经常出现在外周血涂片。
要确定骨髓中浸润的浆细胞性质，应该用免疫组化和流式细胞分析免疫表型。用免疫组织化学染色或RNA分子原位杂交做免疫组化显示kappa或lambda轻链占优势，通常足以确定浆细胞的单克隆性并建立MM的诊断。轻链染色无效的病例，CD和CD38有助于突出浆细胞的显示。浆细胞表达CD56表示其恶性性质，正常浆细胞CD56阴性。骨髓瘤细胞的成熟B细胞抗原如CD19和CD20，通常阴性，但CD79a阳性。上述免疫表型也可用流式细胞仪检测。
临床上，MM患者通常有腰背痛或病理性骨折。末梢器官受损的临床征象，包括高钙血症、肾功能不全、贫血和骨病变，这些被简称为CRAB，并作为MM的临床诊断标准。影像技术显示溶骨性骨病变以及血清和尿液样本蛋白质电泳和免疫固定电泳显示单克隆丙种球蛋白病可进一步证实诊断。不过，为了治疗监测而评估肿瘤负荷时，形态学诊断仍然是需要的。
MM的发病机理，可能有两条途径。非超二倍体肿瘤IgH易位的发生率非常高，涉及5个重现性的伙伴（11q13，6p21，4p16，16q23和20q11）还有染色体13/13q14丢失相对高发。超二倍体肿瘤更常与多种三体性相关，涉及3、5、7、11、15、19和21染色体。
译者注
年WHO修订版中，是参照国际骨髓瘤工作组（IMWG）浆细胞骨髓瘤及相关浆细胞疾病的诊断标准（附表）。
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