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奶牛乳房炎科学治疗：乳区内治疗与全身性治疗
宋亚攀博士
摘要：奶牛乳房炎发病率高，病因复杂，治愈率低，因乳房炎造成的死淘占所有病因的第一位。传统兽医实践中倾向于使用抗生素全身给药治疗，现代化的大型牧场倾向于乳区灌注治疗，一些牧场担心抗生素残留而选择中草药制剂治疗。据报道有50%的乳房炎病例没有得到正确的治疗，对乳房炎的治疗不仅需要辨证施治，也需要通过化验致病菌来选择敏感的抗生素进行治疗。选择乳区灌注抗生素或全身性治疗需要根据引起乳房炎的致病菌的种类和乳房炎的严重程度进行判断，本文对乳房炎的治疗方案做一综述，以期指导乳房炎的科学治疗。
关键词：奶牛；乳房炎；治疗；乳区灌注；全身治疗
一、乳房炎的治疗方式
奶牛乳房炎是牧场高发的疾病，年发病率达30%～40%，病因复杂，治愈率低（很难超过80%），因乳房炎造成的死淘占所有病因的第一位。因此，必须高度重视乳房炎的预防和治疗工作。
乳房炎是一种复杂的病症。根据其临床症状可分为临床型乳房炎和亚临床型等。临床型乳房炎又可分为最急性、急性、亚急性和慢性乳房炎。引起乳房炎的致病菌种类很多，包括细菌、真菌、支原体和藻类等，细菌又包括金黄色葡萄球菌、无乳链球菌、停乳链球菌、乳房链球菌、大肠杆菌和凝固酶阴性葡萄球菌等。一些乳房炎病例不能化验出致病菌。可见，乳房炎的病症复杂，病因也复杂，治疗方案也必定需要辨证施治，然而据报道50%的乳房炎未得到正确的治疗(Roberson,)。鉴于上述原因，对乳房炎要科学治疗，辨证施治，合理利用和选择局部治疗和全身治疗等疗法，结合实验室化验，选择敏感的抗生素进行治疗，对不同的致病菌选择相应的治疗方案，以期达到最好的治疗效果。
患乳房炎的牛伴随着致病菌感染，因此乳房炎通常需要给予抗生素治疗，抗生素已成为治疗乳房炎的主要疗法。然而，抗生素使用不当，比如选择不当、给药途径不当会降低疗效，甚至导致治疗失败，引起食品安全事件等。可见，抗生素的选择和治疗时的给药方式非常重要。乳房炎的治疗方式有乳区内治疗和全身性治疗，其作用方式和疗效不一样。肌肉或静脉全身性给药时，药物通过血液循环到乳腺组织，但药物进入部分闭锁乳导管的能力低。乳区灌注给药时，药物的释放速度、深入乳腺组织的深度以及感染乳房受定时挤奶的影响，会影响给药的效果，两种给药方式的优缺点也决定了其使用范围和方式不一样。调查发现，小型牧场和传统兽医实践倾向于使用抗生素全身给药治疗，现代化的大型牧场倾向于乳区灌注治疗。其实，选择乳区灌注抗生素或全身性治疗也需要根据病因、病情、进展和泌乳阶段进行诊断，科学选择，才能起到预期的治疗效果。
二、局部给药治疗
1、乳区内治疗的药代动力学
局部给药主要是通过乳区灌注抗生素进行治疗。乳区内给药的优点是可以直接作用于患病乳区，只需要较低浓度的抗生素即可在乳腺组织内的牛奶中达到较高的浓度(Franklinetal.,)。缺点是乳腺组织内分布不均匀，难以达到深层乳腺组织，通过乳头管注入药物时可能感染，给药时可能刺激乳腺组织，可能破坏巨噬细胞对致病菌的吞噬作用(EhingerandKietzmann,)。鉴于乳腺组织注射方式的苛刻要求，这对乳区灌注药物的开发、生产工艺等也是一个大的挑战。
乳区内给药的抗生素有两种：快速释放的抗菌药物和长期缓慢地释放的抗菌药物。前者主要用于泌乳期，治疗临床型乳房炎；后者主要用于泌乳末期和干奶期，用于干奶期乳房炎的预防和治疗。
2、乳区内治疗药物的特性
乳区内注射药物的制剂和生产工艺决定着抗菌药物的释放方式，并可影响其在体内的作用时间。药物的化学特性，特别是其脂溶性，影响药物的吸收、分布及其作用效果。
乳区内灌注的抗生素应该选择容易被吸收和利用的剂型，通常是水溶性盐类制剂，并且与乳蛋白和乳房组织蛋白的结合力要弱。载体要能保证药物快速释放，保证给药间隔（12h或24h）和挤奶间隔（8h或12h）内药物能维持在有效浓度范围内。
乳区内灌注的抗生素要求注射脂溶性高，可被乳腺组织很好的吸收，并在乳腺组织内分布良好的药物。
三、全身给药治疗
1、全身治疗的药代动力学
全身给药包括肌肉注射和静脉注射。全身给药很难在乳腺组织和牛奶中达到并长时间维持有效的药物浓度，需要大剂量才能有效，而常规的治疗剂量不足以达到疗效。大剂量给药对组织有刺激性和副作用，在牛奶中残留程度大，从动物福利的角度来说也是不值得推荐的(Ekmanetal.,)。
药物通过被动扩散的途径从全身血液循环中进入乳腺组织，非离子化的脂溶性药物不能与血浆蛋白大量结合，能够到达乳腺组织(Baggot,)。乳汁呈弱酸性（pH值6.5～6.8），所以弱碱性的药物（嘧啶类、林可胺类、大环内酯类）易于受到离子捕捉作用而发挥作用(Ziv,)。发生临床型乳房炎后，乳汁pH值增加（6.9～7.2），与血液pH值接近。此时，pH值的增加有利于弱酸性药物（磺胺类、青霉素、阿莫西林-克拉维酸、头孢菌素、利福平等）浓度增加至有效浓度(Ziv,;Baggot,)。
2、全身治疗药物的特性
全身性治疗用的抗生素应具备以下药代动力特性：对大多数的乳房炎致病菌具有最小抑菌浓度（MIC）；肌肉或静脉注射后，药物的生物学利用率高；在血液中呈脂溶性和非离子状态形式，与血浆蛋白结合力低；半衰期长，以确保两次给药期间内乳房感染部位内的药物浓度高于MIC（最好能维持7倍MIC以上）；副作用小；药物残留少(Ziv,)。
满足以上药代动力特性的肌肉注射药物有普鲁卡因青霉素、三氢阿莫西林-克拉维酸、三甲氧苄胺嘧啶-磺胺嘧啶、恩诺沙星和头孢菌素等。从静脉缓慢注射盐酸土霉素，可达到乳中药物的有效浓度。大环内酯类抗生素具有良好的组织穿透能力和离子捕捉效应，有利于在乳中达到有效浓度，但也能扩散进入瘤胃液中。因此需要大剂量注射才能在乳中达到有效的药物浓度。
四、不同给药方式的选择
药物的选择与致病菌的种类密切相关，只有选择了敏感的抗生素才能达到理想的疗效；给药方式与乳房炎的症状和致病菌种类也密切相关；三者相互关联，并且都需要建立在实验室化验的基础之上。
1、药物的选择
不同致病菌感染乳房的部位不同，不同抗生素的作用部位也不同。对链球菌和对青霉素G敏感的葡萄球菌而言，应首选β-内酰胺类抗生素(Py?r?l?,)。一些药物联合用药（比如卡那霉素配伍头孢氨苄、林可霉素配伍新霉素），可发挥协同作用，降低MIC，扩大抗菌谱，提高杀菌速度，增加细菌学治愈率，减少耐药性。
抗生素的耐药性越来越严重，例如国内牧场分离到的金黄色葡萄球菌87.3%（/）对青霉素G耐药(Shietal.,)。因此，有必要鉴定致病菌，选择敏感的抗生素进行治疗。
2、给药方式的选择
（1）不同泌乳阶段的给药方式不同
泌乳期乳房炎根据症状和致病菌种类进行治疗。干奶期常选择乳区内给药的方式来实现长期防治乳房炎。泌乳末期乳房炎的治疗方案：干奶前进行乳房炎检测，对于以下情况的奶牛必须进行治疗：体细胞数＞个/ml，有临床型乳房炎症状，分离出主要致病菌的奶牛。治疗方案：乳区注射抗生素，配合肌肉或静脉注射；务必在治愈后，再干奶。干奶时乳区灌注长效干奶药。
（2）不同症状的给药方式不同
对临床型乳房炎进行诊断和分级。一级：牛奶异常，有凝块，无全身性症状；二级：牛奶异常，有凝块，乳房红肿痛，无全身性症状；三级：牛奶异常，有凝块，乳房红肿热痛，有发热、精神状况差全身性症状。对于一级病例，不建议给与抗生素治疗。加强挤奶次数，对患病乳区每天挤奶4～6次，如果2天内无效，再给予抗生素治疗；可以使用非甾体类抗炎药。对于二级病例，乳区给予抗生素治疗，配伍非甾体类抗炎药。对于三级病例，乳区给予抗生素治疗，静脉给予敏感的抗生素，配伍非甾体类抗炎药治疗。
最急性乳房炎通常由大肠杆菌引起。治疗方案：注射催产素，快速挤出感染乳区内的牛奶。选择敏感的抗生素乳区灌注，联合静脉注射，配伍非甾体类抗炎药治疗。
亚临床型乳房炎通常由金黄色葡萄球菌引起。乳区灌注治疗的同时全身性给予抗生素，可显著提高细菌学治愈率（51.4%VS25%）(Owensetal.,)。
（3）不同致病菌的感染部位和给药方式不同
链球菌主要感染乳房的泌乳腔，所以要选择膜穿透能力低，具有良好杀菌效应的抗菌素，如青霉素。对于链球菌引起的乳房炎没有必要进行全身性治疗，因为乳区灌注青霉素G时牛奶中的药物浓度是全身治疗时的～0倍(FranklinandHolmberg,)。
杆菌性乳房炎主要感染泌乳腔，但通常需要进行全身性抗生素治疗，配合乳区灌注抗生素治疗，配伍非甾体类抗炎药中和内毒素。
金黄色葡萄球菌最难治愈，对于金黄色葡萄球菌引起乳房炎，国外一般建议淘汰，国内很难做到。首先是普查和隔离；然后对于胎次低、青霉素不耐药、新发病的病例可以尝试治疗。金黄色葡萄球菌是引起亚临床型乳房炎的主要致病菌，可进入细胞间隙、上皮细胞和巨噬细胞内，治疗时要选择全身治疗和乳区灌注相结合的给药方式，选择能穿透上皮细胞和乳房组织，且具有抗葡萄球菌β-内酰胺酶活性的抗菌素。适当延长治疗时间，坚持治疗一个星期，然后评估疗效，决定淘汰还是继续治疗。对于青霉素不耐药的病例，一般治愈率高，否则很难治愈。遗憾的是，耐药性越来越严重。
不同致病菌引起的乳房炎的治疗方案
五、影响乳房炎疗效的因素
1、挤奶频率
挤奶间隔影响乳房炎的治疗效果。增加挤奶频率，每天挤奶4～6次(Hulsen,)，能促进致病菌的排出，有利于乳腺组织的康复。
对评分为一级的临床型乳房炎，不建议使用抗生素，增加挤奶频率，每天挤奶4～6次，除非2天内尚未好转。
对于评分为二级的临床型乳房炎，一般通过乳区灌注给药，这时增加挤奶间隔的挤奶方式在排出乳汁的同时，也排出了乳区内的药物，不利于药物的长时间维持药效，增加了工作量，难以实施。现在奶牛兽医实践中，越来越多的长效药物（用药间隔24小时）用于治疗乳房炎，给药间隔为24小时的药物，一般要求挤奶间隔需8个小时。
所以，泌乳期需要使用能够快速释放的药物制剂，以克服频繁挤奶造成的影响，提高疗效。快速释放的药物残留期短，能减少弃奶。
2、两种方式合理给药
对于抗菌治疗来说，乳腺组织中药物的分布浓度必须大于最小抑菌浓度并且维持足够长的时间才能起到疗效。全身给药和局部给药相结合的方式，能够更好的保证这一点，提高疗效，特别是对于难以治愈的金黄色葡萄球菌感染，两种方式联合给药，能显著增加治疗效果。另外，对于患全身性症状的患牛，必须采取全身性给药治疗。但并不是所有的致病菌感染都适用两种方式联合给药，前已述及对于链球菌引起的乳房炎，一般没有必要进行全身性治疗。
3、联合用药
一些药物联合用药（比如卡那霉素配合头孢氨苄），可发挥协同作用，降低最小抑菌浓度，扩大抗菌谱，提高杀菌速度，增加细菌学治愈率，避免耐药性(Manekeetal.,)。
4、支持和辅助疗法
使用普鲁卡因麻醉乳房，1%浓度，30mL～50mL。
注射催产素，有利于乳汁排空，特别是对于挤不出奶的患牛。
5、合理使用中草药及其制剂
中草药是几千年来流传下来的宝贵财富。以前，中药汤剂广泛地应用于治疗牛病，配伍组方后，煎煮灌服，具有退烧、消炎等疗效，这方面的报道也很多（姜懋武等，；马翀等，）。近年来，倾向于研究中药提取物、提取液、制剂（药膏和涂抹剂），例如研究其提取物和提取液的体外抑菌效果，具有较好的抑菌效果（纪志辉等，；邢妍美等，；王广彬等，；王建军等，）；一些提取液用于乳区灌注治疗，取得了较好的治疗效果（张国红等，；张传津等，；李宏胜等，）；一些外用的涂抹剂，也都取得了较好的疗效（王会珍等，；连学昭等，；叶秀娟等，）。一些研究成果尚未商业化，牧场可用的这类产品较少；人们对药残的要求越来越高，兽医对此有些担忧。
5、配伍非甾体类抗炎药
非甾体类抗炎药（NSAIDs）能抑制前列腺素、血栓素和白三烯类炎症介质的生成，控制炎症症状，减少组织损伤，起到镇痛、抗炎、退烧的效果。市场上常用的非甾体类抗炎药有是氟尼辛葡甲胺和美洛昔康。前者半衰期为3.1h～8.1h，需每天给药，对环氧酶无选择性，具有一定的副作用；后者半衰期26h，属于长效药物，可维持药效3d，对环氧酶高度选择性，副作用小。据报道美洛昔康配合抗生素治疗乳房炎，能有效降低体细胞数（55.0万/mLVS71.1万/mL），减少淘汰率（39/VS67/）(McDougalletal.,)。
参考文献
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