一、患者信息及影像
患者：女性，46岁。
主诉:体检发现左乳包块两周。
现病史：两周前外院超声查体发现左乳包块，平时无不适感，未扪及包块，左乳头有乳白色和淡黄色溢液。该患发病以来，病人一般情况良好。饮食、二便正常，睡眠良好。
既往史：剖宫产史。
实验室检查：阴性。
超声：乳腺超声：1.双侧乳腺增生。2.左乳头后方图像考虑乳头状瘤可能，左乳内侧象限图像不除占位性病变，建议进一步检查。
CT/MRI扫描：乳腺MR检查：MR检查设备为GE公司DiscoveryMR.0T，乳腺MR检查使用GE公司DiscoveryMR.0T磁共振。患者取俯卧位，双乳自然下垂，采用乳腺专用线圈（HD8CHVibrantBreastArray，GEHealthcareCoils.USA），扫描范围包括双侧乳腺及腋窝区。轴位T1WI，层厚4mm，层间距1mm；轴位脂肪抑制快速自旋回波STIR：层厚4mm，层间距1mm。乳腺动态增强成像序列采用GE乳腺动态增强扫描专用序列VIBRANT（VolumeImageBreastAssessment），ASSET（arrayspatialsensitivityencodingtechnique）并行采集技术，层厚1.4mm，层间距0。传统DWI采用轴位自旋平面回波序列，在对比剂注射前进行扫描，b=0,s/mm2，层厚4mm，层间距1mm。多b值DWI采用轴位自旋平面回波序列，b值的选取0,25,75,,,,,,,,0s/mm2。（图1~4）。
二、病例问答挑战
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问题一解读
答案：D
该病变呈小叶节段分布特征，在乳腺动态增强图像上呈现非肿块样强化，如图1-4，因此可以除外纤维腺瘤的可能；病变动态增强曲线呈II型，如图15~20，这种强化方式对于区分良恶性病变的作用有限，腺病和慢性乳腺炎都可能表现出这种形式的强化，但患者没有明确的炎症病史，所以慢性乳腺炎的可能性较小；DWI-ADC对良恶性的判断有很大帮助，如图5-6。该患者的ADC值有所降低，进一步结合多b值弥散，病变于高b值下仍然弥散受限，进一步反映出肿瘤内部细胞较致密，如图7~10，结合病变区D*、D、f值对于恶性诊断有一定提示作用，如图11~14，而腺病的ADC值大多不会出现明显降低。
问题2：在提供的MR图像上，关于乳头后方病变，最可能的诊断为下列哪一项？（单选）
A导管内乳头状瘤
B纤维腺瘤
C乳腺炎
D乳腺癌
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问题二解读
答案：A
该病变发病部位位于乳头后方，病变较小，形态较规则，分叶征象不明显，邻近腺体结构无明显纠集征象，乳头无内陷如图21、22及图24。但乳腺动态增强曲线呈II型，如图24,其DWI-ADC对显示弥散受限（病变部位较表浅，易受运动伪影干扰，数值仅供参考），如图25，两者对于区分良恶性帮助不大。但是病变形态学特征及特殊的发病部位，结合病人病史及临床查体，不难做出导管内乳头状瘤的诊断。
手术与病理所见：左乳晕内侧下方到剑突斜行梭形切口，乳腺包块呈长条形病变位于左乳内侧象限长约10.0x2.0cm，质地稍硬，边界不清。梭形完整切除病变组织，送快速冰冻切片，30分钟后病检结果高度可疑恶性病变；需要等免疫组化结果再行确定；向患者家属交待后，遂行左乳内下象限病变切除术。左乳内下象限导管原位癌，局部伴有点状早期微小浸润癌，肿瘤细胞免疫学标记结果：ER(++)、E-Cadherin(++)、p(++)、PR(+)、Ki-67(+，局部约5%)，Her-2(0)。左乳乳晕外侧象限导管内乳头状瘤，伴非典型导管增生。
三、诊断分析思路
1本病影像学表现提示的诊断线索
左侧乳头后方见一结节影，大小约0.6x0.9cm，境界较清晰，增强扫描呈明显结节状强化，其时间信号曲线呈速升平台型。左乳内侧象限见沿导管走行小叶段样分布病灶，病变延伸至左侧乳晕后方，增强扫描为显著非肿块样强化，呈小叶节段性分布，其时间信号曲线呈速升平台型。
2本病例的读片思路
(1)发现病变
本例病例发现病变并不难，关键在于对于两病变如何进行分类，两病变是否为同一性质病变为本例诊断关键点。
(2)病变分类
左侧乳头后方病变位于大导管处，形态较规则，境界较清晰，所以其形态学特征区别于左乳内侧象限病变，左乳内侧象限病变无明确边界，增强扫描为显著非肿块样强化，综上所述两者为不同性质病变。
(3)病变定性
左乳头后方病变形态学更提示其良性的生物学行为，结合乳头溢液症状，不难做出诊断。左乳内侧象限病变的形态和强化方式，都很难与腺病相鉴别，单b值及多b值弥散提供了更多的信息，本病例的弥散受限，ADC值有所降低，尤其在高b值情况下水分子运动仍受限，反映出病变内细胞较为致密，而腺病大多ADC值无明显降低，这些对于诊断更有帮助。
四、诊断与鉴别诊断
1诊断要点
本病例的特点为单侧乳腺发生两种不同性质病变，其影像表现却有所差异。左侧乳头后方病变位于大导管处，形态较规则，边界清晰，增强扫描呈显著结节样强化，结合临床查体不难做出诊断。本例难点在于左乳内侧象限病变，其无明确占位效应，增强扫描呈小叶节段样分布显著非肿块样强化，所以定性有一定难度，导管原位癌、腺病及慢性炎症都可以有类似的表现，仔细询问临床症状，没有明确的炎症病史，所以慢性炎症的可能性小。而且病变的弥散受限，ADC值有所降低，尤其是多b值弥散受限，这对于提示恶性病变有很大帮助。
2鉴别诊断
（1）腺病
本病例左乳内侧象限病变与腺病的影像学表现较为相似。但腺病增强扫描多表现为多发、弥漫小片状或大片状强化，其增强曲线多呈流入型，部分病例可出现类似本例速升平台型强化。但是腺病大多没有明显弥散受限，ADC值多不降低，且在多b值弥散上，病变随着b值增高，信号衰减很明显，这是两者主要鉴别点。此外腺病的患者也可能出现乳头溢液，但常常为多个乳孔，而且乳头溢液时有时无。本患者挤压内侧象限有明显的单侧乳孔溢液。
（2）慢性乳腺炎
针对左乳内侧象限病变，需要与慢性乳腺炎相鉴别。慢性乳腺炎可由急性炎症治疗不及时或治疗不当而形成，也可能由于低毒力细菌感染所致，多起病缓慢，乳房可无红、肿、热、痛现象，但是增强MR上，慢性乳腺炎曲线多呈流入型，病变无明显弥散受限。高b值下弥散信号衰减明显。试验性规律用抗生素1-2周后复查，病变可有所好转。该患者并无明确炎症病史，在增强方式上和弥散情况都与慢性炎症不同。
（3）纤维腺瘤
针对乳头后方结节，在形态上和增强方式上和纤维腺瘤不好区分，但本病变位于主导管处，而且挤压该病变会出现单个乳孔溢液，所以大导管乳头状瘤的可能性更大。
病例供稿：医院乳腺影像科，陈宝莹
专家点评
本病例复杂之处在于同一个患者有两种病变，而且这两种病变均可以引起类似的临床症状，因此在进行影像学判读时必须全面分析所有图像，不能发现一处病变可以解释临床表现就忽视了对其他部位的观察和分析，导致漏诊。该病例发现两个病变后，用一元论解释还是用二元论分析是个难题，如果内侧象限的病变考虑乳腺癌，乳晕后方的病变考虑是乳腺癌多中心性的一个病灶，但是，内侧象限的病变从形态学和增强特点上更倾向于导管原位癌（DCIS），而且乳晕后方的病变形态很规则，位于大导管处，所以导管内乳头状瘤的可能性更大，由此用二元论来解释两个病变更为合理，而且这两种病变都需要及时手术处理。术前，乳晕旁病变能触及，但内侧象限的病变临床无法触及，根据MR图像所做的第二眼超声也无法确定病变范围，所以只能根据MR图像所示病变大小确定手术方式和范围，保证了病变完整切除。
点评专家：医院乳腺影像科，陈宝莹
参考文献
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